תרופות נוגדות דיכאון לכאבי פרקים. תרופות נוגדות דיכאון בטיפול באוסטאוכונדרוזיס: מדוע יש צורך בהן, כיצד לקחת אותן, סקירת תרופות טיפול בכאב באמצעות תרופות נוגדות דיכאון

במהלך העשורים האחרונים, נערכו מספר עצום של מחקרים קליניים באיכות מתודולוגית שונות כדי להעריך את היעילות והבטיחות של תרופות נוגדות דיכאון בטיפול בחולים עם סוגים שונים של תסמונות כאב. הוכחה יעילותן של תרופות נוגדות דיכאון על רקע תסמונות כאב כרוניות לא ספציפיות וספציפיות, בפרט על רקע דלקת מפרקים ניוונית ודלקת מפרקים שגרונית, פיברוזיס, פיברומיאלגיה (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).

התרופה נוגדת הדיכאון הטריציקלית אמיטריפטילין, לרבות במינונים נמוכים, היא אחת מהתרופות נוגדות הדיכאון הנרשמות ביותר (Lockhart P., 2011). אורבאי א.מ. ומיהוף ג'ו.או. פרסמה סקירה המציגה תוצאות של ניתוח רטרוספקטיבי של תוצאות הטיפול בחולים עם כאב מותני כרוני והיצרות בעמוד השדרה המותני עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות במינון נמוך, כולל אמיטריפטילין. אז, מתוך 26 חולים, 20 הראו שיפור בתמונת תסמונת הכאב.

יתרה מכך, רוב החולים ציינו שיפורים כבר כאשר נטלו אמיטריפטילין או נורטריפטילין במינון של 10 מ"ג, שנשארו באותה רמה במהלך המשך הטיפול. מספר המטופלים עם כאבי מותניים, בשילוב עם הקרנה לרגל, השיפור בתמונה הסימפטומטית, היה גבוה משמעותית בהשוואה למספר המטופלים עם כאבי גב בלבד. לפיכך, הוכח כי תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות הן שיטה טיפולית יעילה לשליטה בכאב באוכלוסיית חולים עם היצרות בעמוד השדרה המותני (Orbai A.M., Meyerhoff J.O., 2010).

במחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו של 78 גברים עם כאבי גב תחתון כרוניים שטופלו בתרופה נוגדת הדיכאון הטריציקלית נורטריפטילין במינונים של 50-150 ננוגרם/מ"ל במשך 8 שבועות, הייתה ירידה משמעותית בעוצמת הכאב ובציוני האופי. ( סולם דיפרנציאלי מתאר) ונכות ( פרופיל השפעה). הבדלים משמעותיים בהערכות של איכות חיים הקשורה לבריאות ( סולם איכות רווחה) סנטימנט ( מלאי דיכאון בק, מלאי חרדה ממדינת ספילברגר, מדדי דירוג חרדה/דיכאון של המילטון) והתוצאות הקליניות של כאב כפי שהוערכו על ידי החוקרים (Clinical Global Impression) לא היו שונות משמעותית בין קבוצות הנורטריפטילין והפלצבו. לפיכך, נוכחות של פעילות משככת כאבים של nortriptyline אושרה בהשוואה לפלסבו, וללא תלות בהשפעה נוגדת הדיכאון שלו (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999).

לפיכך, מחקר פסיכומטרי אחד העריך את ההשפעה הפוטנציאלית של גורמים פסיכולוגיים על התגובה של חולים עם כאבי גב תחתון כרוניים שטופלו בתרופה נוגדת הדיכאון קלומיפרמין. במחקר השתתפו 30 חולים מאושפזים עם כאבי גב תחתון כרוניים שקיבלו זריקות תוך ורידי של תרופה נוגדת דיכאון במהלך 10 הימים הראשונים של המחקר ולאחר מכן דרך הפה בטבליות למשך 20 יום.

בדיקות פסיכולוגיות בוצעו באמצעות שאלון מאומת מלאי אישיות רב-פאזי של מינסוטה.גם בימים 0, 4, 10 ו-30 ימים השתמשו בבדיקות שאלון סנט אנטואן, שֶׁלְךָ, התמרון של שוברוערך בדיקה כללית. לכן, בהתחלה, לפני תחילת הטיפול, למטופלים היו ציונים גבוהים MMPIמה שהצביע על נוכחות של היפוכונדריה, דיכאון והיסטריה. ציונים אלו הופחתו באופן משמעותי ב-76% מהמטופלים (n=23) ביום ה-30 של המחקר.

מתוך 13 חולים עם ציוני היפוכונדריה והיסטריה גבוהים, ל-5 היו ציונים אלו ירדו באופן משמעותי במהלך האשפוז וחזרו לקו הבסיס לאחר החזרה הביתה. לפיכך, הוכח כי התגובה לטיפול בקלומיפרמין טובה יותר בחולים שאינם מדוכאים. יתרה מכך, היפוכונדריה והיסטריה הם המנבאים הטובים ביותר לתגובה לטיפול נוגד דיכאון. ניתן להשתמש בנתונים אלו לבחירת חולים עם כאבי עמוד שדרה כרוניים שיכולים להדגים את התגובה המקסימלית לטיפול נוגד דיכאון (Fouquet B., 1997).

מחקר קליני נוסף השווה את ההשפעות של דוקספין ודיסיפרמין במינונים של 188 מ"ג ליום ו-173 מ"ג ליום, בהתאמה, ב-36 מתנדבים עם כאבי עמוד שדרה כרוניים והפרעות רגשיות או דיסתימיות. טיפול בשני התרופות נוגדות הדיכאון היה קשור להפחתה משמעותית בתסמיני דיכאון (70%). עוצמת הכאב ירדה גם בשתי הקבוצות (תגובה ב-50% מהמטופלים). במקביל, חומרת הכאב ירדה בצורה אינטנסיבית יותר בקבוצת הדוקספינים. רמת ה-β-אנדורפין בנוזל השדרה לא השתנתה במהלך הטיפול (Ward N., 1984). בניסוי אקראי אחר, הוכח ש-doxepin גורם לתופעות לוואי במערכת העצבים האוטונומית (השפעות אנטיכולינרגיות) והרגעה (Amsterdam J.D., 1982).

המרוף ש.ר. et al. פרסמו תוצאות של ניסוי קליני כפול סמיות, אקראי בן 6 שבועות, שהעריך את היעילות של doxepin בטיפול בכאבי גב וצוואר כרוניים ב-36 מטופלים. לפיכך, טיפול נוגד דיכאון הוביל לשיפור משמעותי בתמונה הסימפטומטית של דיכאון ( ציוני דיכאון המילטון), חומרת הכאב ( ציוני סולם הערכה גלובלי), הפחתת ההשפעה השלילית של כאב על פעילות החולים, שיפור השינה ומתח השרירים. חלק מהשינויים החיוביים הללו צוינו כבר שבוע לאחר תחילת הטיפול. המינון של דוקספין במחקר היה 200 מ"ג ליום, והריכוז של דוקספין והמטבוליט שלו nordoxepin בפלסמת הדם של מתנדבים היה ממוצע של 80 ננוגרם/מ"ל.

טיפול ב-Doxepin לא היה קשור לתופעות לוואי. לא היו שינויים משמעותיים בריכוזים של β-endorphin ו/או אנקפלין בנוזל השדרה (Hameroff S.R., 1984). לפיכך, דוקספין יכול להיחשב כמשכך כאבים פוטנציאלי בטיפול בחולים עם כאב כרוני הקשור לדיכאון (Aronoff G.M., Evans W.O., 1982).

Vorobieva O.V. ואקראצ'קובה E.S. הציג תוצאות של תצפית קלינית של 20 חולים עם דורסלגיה כרונית שקיבלו את התרופה נוגדת הדיכאון טיאנפטין (Coaxil®) במינון של 12.5 מ"ג 3 פעמים ביום. על פי תוצאות הבדיקה הפסיכומטרית, 90% מהמטופלים הראו סימני דיכאון. טיפול עם טיאנפטין במשך 6 שבועות היה קשור להפחתה בתמונת הדיכאון, היחלשות של חוסר תפקוד שרירים וכאב. הייתה גם מגמה חיובית בתפקוד אוטונומי, הפרעות שינה ואיכות חיים. לפיכך, המחברים ציינו כי טיאנפטין היא שיטה יעילה ובטוחה ביותר לטיפול בדיכאון על רקע כאבי גב כרוניים ויש לה השפעה חיובית על תסמונת הכאב (Vorobeva O.V., Akarachkova E.S., 2004).

מחקר אחד פתוח והשוואתי שנערך ברוסיה העריך את היעילות והסבילות של Venlafaxine בעל טווח ארוך (Velaxin) במינון של 75 מ"ג ליום למשך 8 שבועות בטיפול ב-48 חולים עם כאב תת-אקוטי או כרוני הקשור לדורסופתיה ספונדילוגנית. עוצמת הפעולה משככת הכאבים של התרופה נוגדת הדיכאון הוערכה על סמך הציונים הממוצעים בסולם שֶׁלְךָו VPS 34, מגבלות פעילות יומיות לפי שאלון שאלון נכות כאב שונה (mPDQ)ומדדו ציוני חרדה ודיכאון.

לטיפול בתסמונות כאב, נעשה שימוש בתרופות נוגדות דיכאון, הכוללות בעיקר את התרופה הטריציקלית נגד דיכאון אמיטריפטילין. למרבה הצער, השימוש בו בתסמונות כאב מוגבל עקב תופעות לוואי. בהקשר זה, תשומת לב המומחים נמשכה על ידי תרופות של דורות חדשים, במיוחד venlafaxine, שיש לה פרופיל בטיחות נוח יותר. סקירה זו מסכמת את הנתונים הקליניים והפתופיזיולוגיים לגבי השימוש בתרופה זו בתסמונות כאב שונות.

שימוש בתרופות נוגדות דיכאון לכאבים כרוניים

הפרעת דיכאון מג'ורי והפרעת חרדה כללית מלוות לרוב בתסמונות כאב כרוניות. דוגמאות לתסמונות כאלה הן כאבי גב, כאבי ראש, כאבים במערכת העיכול וכאבי פרקים. בנוסף, מספר תסמונות כאב שאינן קשורות להפרעות דיכאון וחרדה (נוירלגיה סוכרתית ופוסט-תרפטית, כאבי סרטן, פיברומיאלגיה) מציגות קשיים גדולים בטיפול.

הקשר בין הפרעת דיכאון מג'ורי והפרעת חרדה כללית עם כאב ותסמינים סומטיים שאינם כאבים צוין על ידי רופאים במשך זמן רב. במחקר בינלאומי אחד, הוכח כי בבדיקה הראשונית, ל-69% מהחולים עם הפרעת דיכאון מג'ורי היו רק תלונות סומטיות ולא היו להם סימפטום פסיכופתולוגי אחד. במחקר אחר, עלייה במספר התסמינים הגופניים הוכחה כמגבירה את הסבירות שלמטופל ללקות בהפרעת דיכאון או חרדה.

בנוסף להפרעת דיכאון מג'ורי וחרדה כללית, כאב הוא אחת התלונות העיקריות בפיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז, כאבי אגן כרוניים, מיגרנה, וולוודיניה, דלקת שלפוחית ​​השתן הבין-סטיציאלית, סימפטום של מפרק טמפורמנדיבולרי. חלק מהחוקרים מציעים כי הפרעות בספקטרום רגשי כגון הפרעת דיכאון מג'ורי, הפרעת חרדה כללית, פוביה חברתית, פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז ומיגרנה עשויות לחלוק נטייה גנטית משותפת.

הקשר הסיבתי המדויק בין כאב כרוני לדיכאון נותר לא ידוע, אך הועלו ההשערות הבאות: דיכאון קודם להתפתחות של כאב כרוני; דיכאון הוא תוצאה של כאב כרוני; אפיזודות של דיכאון המתרחשות לפני הופעת כאב כרוני נוטים להתפתחות של אפיזודות דיכאון לאחר הופעת כאב כרוני; גורמים פסיכולוגיים כגון אסטרטגיות התמודדות לא מסתגלות תורמים לאינטראקציה בין דיכאון לכאב כרוני; לדיכאון ולכאב יש מאפיינים דומים אך הם הפרעות שונות.

מחקרים רבים הראו שתרופות נוגדות דיכאון דו-פעולה (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים - SSRI ונוראפינפרין) המשמשות לטיפול בדיכאון יכולות להיות יעילות גם בטיפול בכאב כרוני. תרופות דו-פעמיות כגון תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין, קלומיפרמין) וונלאפקסין, או שילוב של תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות ונוראדרנרגיות, הוכחו כיעילות יותר מתרופות נוגדות דיכאון הפועלות בעיקר על מערכת נוירוטרנסמיטר בודדת.

לפיכך, פלואוקסטין (עקב עלייה דומיננטית בסרוטונין) ודסיפרמין (בשל עלייה דומיננטית בנוראדרנלין) גורמים להשפעה טיפולית מהירה וטובה יותר מאשר טיפול מונותרפי בדסיפרמין. במחקר אחר, הוכח כי קלומיפרמין (נוגד דיכאון בעל פעולה כפולה) גורם להפוגה בדיכאון ב-57-60% מהמקרים בהשוואה לקבוצת חולים שנטלו תרופות נוגדות דיכאון מונו-אמינרגיות - ציטלופרם או פרוקסטין (הפוגה רק ב-22-28% מהחולים ). מטה-אנליזה של 25 מחקרים כפולים סמיות מצאה כי תרופות נוגדות דיכאון דו-פעמיות (קלומיפרמין ואמיטריפטילין) היו יעילות יותר מנוגדי דיכאון טריציקליים מונואמינרגיים (אימיפרמין, דזיפרמין) ומעכבי סרוטונין סלקטיביים (פלווקסטין, פלובוקמין, פארוקסטין, ציטלופרם).

ניתוח של 8 מחקרים קליניים שבדקו את היעילות של venlafaxine בהשוואה למעכבי סרוטונין סלקטיביים (paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine) מצא ששיעור ההפוגה לאחר 8 שבועות של שימוש בסמים היה גבוה משמעותית בקבוצת החולים שטופלו ב-venlafaxine (45%) בהשוואה. עם אלו המקבלים שקיבלו מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (35%) או פלצבו (25%).

הפעולה הכפולה על סרוטונין ונוראפינפרין מביאה להשפעה בולטת יותר בטיפול בכאב כרוני. גם סרוטונין וגם נוראדרנלין מעורבים בשליטה בכאב דרך מסלולי כאב יורדים. זה מסביר מדוע רוב החוקרים מוצאים את היתרון של תרופות נוגדות דיכאון דו-פעולה לטיפול בכאב כרוני. מנגנון הפעולה המדויק שבאמצעותו תרופות נוגדות דיכאון מייצרות אפקט משכך כאבים נותר לא ידוע. עם זאת, לתרופות נוגדות דיכאון בעלות מנגנון פעולה כפול יש השפעה משככת כאבים ארוכה יותר מתרופות נוגדות דיכאון הפועלות רק על אחת מהמערכות האמינרגיות.

טיפול עם venlafaxine

השימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בתסמונות כאב מוגבל עקב תופעות לוואי רבות, כגון סדציה, פגיעה קוגניטיבית, יתר לחץ דם אורתוסטטי, הפרעות קצב לב, יובש בפה, עצירות, הקשורה לזיקה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות למוסקריניות, כולינריות ו. קולטנים a1-אדרנרגיים.

Venlafaxine, כמו תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, מעכבת ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין, אך בעלת פרופיל בטיחות נוח יותר, מכיוון שאין לה זיקה לקולטנים מוסקריניים, כולינרגיים, היסטמין ו-a1-אדרנרגיים. Venlafaxine הוכח כיעיל ובטוח במספר מודלים של בעלי חיים, מתנדבים בריאים וחולים עם מגוון תסמונות כאב.

במחקר של E. Lang et al. השימוש ב-venlafaxine הוביל לירידה בביטויי היפראלגזיה הנגרמת על ידי דחיסה כירורגית של העצב הסיאטי. ההשפעה נמצאה הן במתן מניעתי של venlafaxine (לפני ניתוח) והן בשימוש ב- venlafaxine לאחר הניתוח, כלומר. לאחר התפתחות של נזק נוירופתי. במחקר אחר, מנה בודדת של venlafaxine לא השפיעה על חולדות רגילות, בעוד שעלייה בסף הכאב נצפתה במודלים עם דחיסה כרונית של עצב סיאטי. במחקרים במינונים מרובים, הוכח כי-Venlafaxine יעיל בחולדות בריאות ובחולדות עם דחיסה כרונית של העצב הסיאטי. השפעות אלו עוכבו על ידי α-methyl-p-tyrosine (מעכב של סינתזת נוראדרנלין) ו-parachlorophenylalanine (מעכב של סינתזת סרוטונין), אך לא על ידי נלוקסון (אנטגוניסט אופיואידים), מה שמצביע על מנגנון פעולה ספציפי של venlafaxine שאינו קשור מערכות נוירוטרנסמיטורים אופיואידים.

במחקר על חולדות עם נוירופתיה הנגרמת על ידי וינקריסטין, הוערכה תגובה אינטגרטיבית של כאב על-שדרתי - קוליות בתגובה ללחץ בכפות, ורפלקס נוציספטיבי של סיבי C בעמוד השדרה מעורר. התוצאות הראו כי venlafaxine גרמה לעלייה תלוית מינון בסף הקול במהלך בדיקת לחץ הכפות ודיכוי מתון אך תלוי מינון של הרפלקס המעורר C-fiber. לכן, שני המנגנונים העל-שדרתיים וגם המנגנונים של עמוד השדרה עשויים להיות מעורבים בהשפעה האנטי-היפראלגטית של venlafaxine. במודלים של חולדות של מונונוירופתיה חד-צדדית, הוכח כי Venlafaxine בשילוב עם Tramadol מעלה את סף הכאב בהשוואה ל- Venlafaxine בלבד, Tramadol לבד או פלצבו. עובדות אלו עשויות להצביע על כך ש-venlafaxine עשוי לשפר את ההשפעות האנטי-ציספטיביות של אופיואידים.

במודל אחר לחקר ההשפעות של venlafaxine, הוכחה השפעה אנטי-נוציספטיבית תלוית מינון בעכברים לאחר מתן תוך-צפקי של התרופה. ניתוח קולטן עקיף הראה כי venlafaxine השפיע על תת-הסוגים של קולטן k-אופיואידים ו-o-opioid, כמו גם על קולטנים a2-adrenergic. מחקר זה מצביע על מעורבות אפשרית של מערכות אופיואידים עם venlafaxine.

ההשפעה משכך כאבים של venlafaxine בבני אדם נחקרה בקבוצה של 16 מתנדבים בריאים במחקר אקראי, כפול סמיות, מוצלב. בנבדקים שטופלו ב-venlafaxine, הייתה עלייה משמעותית בספי הכאב לאחר גירוי חשמלי בודד. במהלך בדיקת הקור ובדיקת לחץ הכאב לא התקבלו שינויים משמעותיים בספי הכאב.

כמו כן, נערכו מחקרים רבים על היעילות של venlafaxine בחולים עם תסמונות כאב כרוניות. בנוסף, נערך מחקר פתוח בן שנה כדי לחקור את היעילות והבטיחות של venlafaxine ב-197 חולים שאובחנו עם הפרעת דיכאון מג'ורי עם או בלי כאב. הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, כמו גם בתרופות SSRI, לא הצליח בחולים אלו. חומרת הדיכאון הוערכה באמצעות סולם המילטון, ועוצמת הכאב הוערכה באמצעות סולם Visual Analogue (VAS). החולים נטלו צורה ממושכת של התרופה - venlafaxine-XR. המינון של venlafaxine-XR עבר טיטרציה כל 3 ימים, עם מינון חציוני של 225 מ"ג פעם ביום. השימוש בתרופות נוגדות דיכאון נוספות ובמשככי כאבים אופיאטים-אופיואידים לא הותר, אולם השימוש במעכבי cyclooxygenase-2 לשיכוך כאבים לטווח קצר הותר. מטופלים בקבוצת דיכאון+כאב חוו את סוגי הכאבים הבאים: כאבי גב, כאבי מפרק ירך לאחר ניתוח, דלקת מפרקים ניוונית, פיברומיאלגיה, תסמונת כאב אזורי מורכב, כאב מיופסיאלי אזורי, תסמונת התעלה הקרפלית, מיגרנה וכאב הקשור לפולינוירופתיה. לאחר השימוש בוונלאפקסין חלה ירידה משמעותית במספר הנקודות בסולם המילטון דיכאון הן בחולי דיכאון והן בקבוצת החולים "דיכאון+כאב". בנוסף, מטופלים בקבוצת "דיכאון + כאב" הראו ירידה משמעותית ברמת הכאב לפי VAS. 11 חולים לא נכללו במחקר עקב תופעות לוואי כמו בחילות, חרדה, תסיסה, הפרעות בתפקוד המיני.

ניתוח רטרוספקטיבי של 5 מחקרים כפול-סמיות, אקראיים בפלסבו, כדי להעריך את ההשפעה של venlafaxine על תסמינים שונים, כולל כאב, בוצע בחולים עם הפרעת חרדה כללית ללא דיכאון. השימוש ב-venlafaxine בשחרור מורחב הביא להפחתה משמעותית יותר בתסמיני הכאב בחולים עם הפרעת חרדה כללית לאחר 8 שבועות ואחרי 6 חודשי טיפול בהשוואה לפלסבו.

כאב נוירופתי קשור לפגיעה במערכת העצבים הנכונה ברמות המרכזיות (פוסט שבץ מוחי, כאבי פנטום, עצביות טריגמינלית) והיקפיות (פולינוירופתיה סוכרתית, נוירלגיה פוסט-הרפטית). בניגוד לכאב נוציספטיבי, כאב נוירופתי מגיב בצורה גרועה למשככי כאבים (כולל אופיואידים) ולתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). תרופות הקו הראשון לרוב תסמונות הכאב הנוירופתיות הן תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (למעט נוירלגיה טריגמינלית, שבה תרופת הקו הראשון היא קרבמזפין). לרוע המזל, תופעות לוואי תכופות מגבילות את השימוש הנרחב בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.

היעילות של venlafaxine נחקרה בכאב נוירופתיה סוכרתית, פולינורופתיה וכאב נוירופתי כתוצאה מסרטן השד.

ניסוי ה- Venlafaxine לכאבי נוירופתיה סוכרתית גרף אקראי 244 חולים שאינם מדוכאים לקבלת Venlafaxine-XR 75 מ"ג ליום (81 חולים), 150-225 מ"ג ליום (82 חולים), או פלצבו (81 חולים) למשך עד 6 שבועות. . מטופלים שנכללו במחקר חוו כאב יומיומי בעוצמה בינונית או חמורה (כפי שנמדד על ידי VAS) לפחות 3 חודשים לפני המחקר. מטופלים שטופלו ב-venlafaxine-XR במינון של 150-225 מ"ג ליום הראו ירידה משמעותית יותר בעוצמת הכאב בשבועות 3-6 של הטיפול בהשוואה לפלסבו ובשבועות 5-6 של טיפול בהשוואה לחולים שקיבלו 75 מ"ג ליום השיפור הבולט ביותר נצפה בשבוע השישי לטיפול. עובדה זו מצביעה על כך שנדרש קורס של 6 שבועות של טיפול כדי להעריך כראוי את היעילות משכך הכאבים של venlafaxine.

אירוע הלוואי השכיח ביותר במחקר זה היה בחילות, שהתרחשו ב-5% מהחולים בקבוצת הפלסבו, 22% בקבוצת 75 מ"ג ונלפקסין, ו-10% מהחולים בקבוצת 150-225 מ"ג ונלפקסין. שיעורי הגמילה עקב תופעות לוואי היו 4%, 7% ו-10%, בהתאמה, בקבוצת הפלצבו שטופלה ב- Venlafaxine 75 מ"ג ו-150-250 מ"ג.

מחקר אקראי, מבוקר, כפול סמיות, משולש מוצלב העריך את היעילות של venlafaxine, imipramine ופלסבו בחולים עם פולינוירופתיה כואבת שנמשכה לפחות 6 חודשים. המינון של venlafaxine הועלה ל-112.5 מ"ג פעמיים ביום ואימיפרמין ל-75 מ"ג פעמיים ביום. היעילות הוערכה לאחר 4 שבועות של טיפול. חולים שקיבלו venlafaxine הראו שיפור משמעותי בהשוואה לפלסבו (עמ'<0,001), достоверных различий в эффективности между группами венлафаксина и имипрамина не было. Частота таких побочных явлений, как сухость во рту и повышенная потливость встречались чаще в группе имипрамина, а усталость чаще встречалась в группе венлафаксина.

במחקר מוצלב בן 10 שבועות, אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, במטופלים עם כאב נוירופטי לאחר טיפול בסרטן השד, נעשה שימוש ב- Venlafaxine 75 מ"ג ליום. הייתה ירידה משמעותית בעוצמת הכאב בקבוצת ה- Venlafaxine בהשוואה לפלסבו בסולם דירוג מילולי.

מספר מחקרים פתוחים ומקרים מדווחים של venlafaxine מצביעים על יעילות תרופה זו בסוגים שונים של כאב. מחקר פרוספקטיבי, מבוקר פלצבו, כפול סמיות, כלל 150 חולים עם מיגרנה עם ובלי הילה (משך המחלה בין שנה ל-4 שנים). היעילות של venlafaxine, fluoxetine, sertraline ו- paroxetine הושוו בטיפול מניעתי במיגרנה. הטיפול נמשך 3 חודשים או יותר. מספר לא מבוטל מהחולים שטופלו ב-venlafaxine דיווחו על שיפור במצבם בהשוואה לפלסבו ותרופות אחרות. הטיפול הופסק בטרם עת עקב תופעות לוואי לא ספציפיות ב-2 מטופלים מקבוצת venlafaxine.

ניתוח רטרוספקטיבי של 97 מטופלים עם כאב ראש מתח כרוני (כאב ראש מתח כרוני, מיגרנה עם וללא הילה, מיגרנה וכאב ראש מתח) עם משך של שנתיים לפחות שטופלו בוונלפקסין במינון של 75 מ"ג 2 פעמים ביום. 37% מהמטופלים שנכללו באנליזה ציינו ירידה במספר ההתקפים, 45% לא מצאו שינויים, ול-18% מהמטופלים הייתה עלייה במספר התקפי כאב הראש.

מחקר רטרוספקטיבי פתוח של ההשפעות של venlafaxine-XR בטיפול במיגרנה ובכאב ראש כרוני מסוג מתח הראה ירידה משמעותית במספר התקפי כאבי הראש בחודש בביקור האחרון בהשוואה לתחילת הטיפול בשתי הקבוצות. . בקבוצת המיגרנות, המספר הממוצע של התקפי כאבי ראש בחודש ירד מ-16.1 ל-11.1. בקבוצת כאבי ראש מסוג מתח, המספר הממוצע של פרקי כאבי ראש ירד מ-24 ל-15.2.

N.V. לטי שבע וא.ג. Filatov חקר את ההשפעה של venlafaxine (Pliva, Velafax) בכאב ראש יומי כרוני. המחקר כלל 69 חולים עם כאב ראש יומי כרוני ו-30 חולים עם מיגרנה אפיזודית, וכן 15 משתתפים בקבוצת הביקורת. המחקר הראה כי venlafaxine יעיל ובטוח בהפחתת התקפי כאבי ראש. טיפול מניעתי בוולפקס מוביל לשיפור קליני מובהק במצב החולים, הפחתה בשימוש במשככי כאבים. לדברי המחברים, ההשפעה החיובית של התרופה עשויה להיות קשורה לירידה בחומרת האלודיניה, אשר אושרה על ידי נורמליזציה של סף הכאב של רכיב R3 של רפלקס המצמוץ, המשקף את המצב התפקודי של הגבעול. מבנים וגרעין עמוד השדרה של העצב הטריגמינלי המעורבים בשמירה על רגישות מרכזית.

Venlafaxine יעיל גם בטיפול בפיברומיאלגיה. במחקר של M. Dwight et al. 60% מהחולים שאובחנו עם פיברומיאלגיה סבלו מהפרעות דיכאון מג'ורי והפרעות חרדה מוכללות. המינון הממוצע של venlafaxine היה 167 מ"ג ליום (נע בין 37.5 ל-300 מ"ג ליום). התוצאות הוערכו באמצעות סולם החרדה והדיכאון המילטון, תוך שימוש ב-McGill Pain Inventory ו-VAS. כתוצאה מהטיפול, חל שיפור משמעותי במדדי הביצועים שנחקרו. תופעות הלוואי השכיחות ביותר שדווחו היו עצירות, יובש בפה, חולשה, נדודי שינה ובחילות.

ניתוח לסרטן השד גורם לרוב לכאב נוירופתי לאחר הניתוח. מחקר אקראי כפול סמיות נערך בו השתתפו 80 נשים שעברו כריתה חלקית או מלאה בגלל סרטן השד. המחברים העריכו את ההשפעה של venlafaxine על תסמונת הכאב לאחר כריתת השד. הטיפול החל בלילה שלפני הניתוח ונמשך שבועיים לאחר הניתוח. החולים קיבלו venlafaxine 75 מ"ג ליום או פלצבו. מתן venlafaxine הפחית באופן משמעותי את שכיחות הכאב לאחר כריתת השד בחזה (28.7 לעומת 8.7%; p=0.002), בבית השחי (26.5 לעומת 10%; p=0.01) ובזרוע (22.5% לעומת 8.7%; p =0.002) בהשוואה לפלצבו. לא היו הבדלים משמעותיים בשיכוך כאבים לאחר ניתוח, בצקות, כאבי רפאים או שינויים תחושתיים.

סיכום

העברת דחפים נוציספטיבית כוללת את המסלולים הסומטו-סנסוריים העוברים העוברים דרך הצלחת של הקרן הגבית האחורית של חוט השדרה. דחפים נוציספטיביים אלה מווסתים באמצעות הפעלה של מסלולים מעכבים יורדים הנגזרים מהחומר האפור הקידמי של המוח. גם סרוטונין וגם נוראדרנלין מעורבים במנגנוני עיכוב יורדים ותורמים לשינויים בהעברה הנוירוכימית בחוט השדרה. שינויים אלו עשויים להקל על שחרור החומר P, נוירוטרנסמיטר המשפר העברה נוציספטיבית, וכן להשפיע על ההשפעות של אנדורפינים אנדוגניים. תוצאות המחקרים הנ"ל תומכות בטענה שההשפעה משככת הכאב של תרופות נוגדות דיכאון היא תוצאה של תכונות הכאב הפנימיות של מולקולות נוגדות דיכאון, ולא ההשפעה העקיפה של תרופות נוגדות דיכאון על כאב באמצעות הפחתת דיכאון או הרגעה כללית.

Venlafaxine הוא מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין. באמצעות המנגנונים שלהם, ניתנת הקלה בכאב נוירופתי. Venlafaxine אינו נקשר לקולטנים כולינרגיים מוסקריניים, היסטמין ו-a1-אדרנרגיים, כך שכאשר הוא ניתן, ניתן להימנע רבות מתופעות הלוואי המתפתחות בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.

מחקרים קליניים מצביעים על כך ש-venlafaxine היא אפשרות טיפול טובה עבור חולים עם תסמונות כאב כרוניות בתוך הפרעת דיכאון מג'ורי או חרדה כללית. זה חשוב מכיוון שלמעלה מ-40% מהחולים עם הפרעת דיכאון מג'ורי יש לפחות סימפטום כאב אחד (כאב ראש, כאבי גב, כאבי פרקים, כאבים בגפיים או כאבים במערכת העיכול). השימוש בוונלאפקסין יכול להפחית הן את רמת הדיכאון והן את חומרת ביטויי הכאב.

Venlafaxine-XR מיועד לטיפול בדיכאון מג'ורי, חרדה כללית וחרדה חברתית במינונים של 75 עד 225 מ"ג ליום. עבור חלק מהחולים, מינונים נמוכים של venlafaxine עשויים להיות יעילים. ניתן להתחיל את הטיפול עם 37.5 מ"ג ליום עם עלייה הדרגתית במינון במשך 4-7 ימים ל-75 מ"ג ליום.

מחקרים הראו שהאפקט משכך הכאבים של ונלפקסין נובע ממנגנונים שאינם קשורים לדיכאון. בהקשר זה, venlafaxine היה יעיל גם בתסמונות כאב שאינן קשורות לדיכאון וחרדה. למרות שעדיין לא נכללו באינדיקציות ל-venlafaxine בכאב כרוני, הנתונים הזמינים מצביעים על כך ש-75-225 מ"ג ליום יעיל לרוב תסמונות הכאב. נתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי הקלה בכאב מתרחשת 1-2 שבועות לאחר תחילת הטיפול. עם זאת, חלק מהמטופלים דורשים קורס של 6 שבועות של טיפול כדי שהאפקט המשכך כאבים של venlafaxine יתברר.

תופעת הלוואי השכיחה ביותר של venlafaxine שנמצאת בטיפול בכאב היא בחילות. תופעות לוואי נוספות הן תסיסה, אנורקסיה, עצירות, סחרחורת, יובש בפה, כאבי ראש, נדודי שינה, נמנום, הפרעות בתפקוד המיני והקאות.

Venlafaxine אינו רשום כיום כאינדיקציה ל"טיפול בכאב כרוני". יש צורך במחקרים נוספים כדי להבהיר את היעילות, המינון והבטיחות של venlafaxine בתסמונות כאב שונות.

סִפְרוּת

1. Latysheva N.V., Filatova E.G. מנגנון חדש של כאב ראש כרוני: השערה פתוגנטית ומשמעותה לטיפול. רופא מטפל 2008; 5:82-84.
2. Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaxine שחרור מורחב (XR) למניעת מיגרנה וכאב ראש מסוג מתח: מחקר רטרוספקטיבי בסביבה קלינית. כאב ראש 2000; 40:572-580.
3. אנדרסון אי.מ. SSRIs לעומת תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בחולים מאושפזים בדיכאון: מטה-אנליזה של יעילות וסבילות. חרדת דיכאון 1998; 7:11-17.
4. אנסארי א. היעילות של תרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר בטיפול בכאב כרוני: סקירה של ספרות עדכנית. Harvard Rev Psychiat 2000; 7:257-277.
5. Barkin R.L., Fawcett J. אתגרי הניהול של כאב כרוני: תפקידם של תרופות נוגדות דיכאון. Am J Ther 2000; 7:31-47.
6. Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. et al. היעילות של venlafaxine לטיפול ארוך טווח בכאב כרוני עם הפרעת דיכאון מג'ורי הקשורה. Am J Ther 2003 10: 318-323.
7. דייויס J.L., Smith R.L. נוירופתיה סוכרתית היקפית כואבת שטופלה בכמוסות של venlafaxine HCl בשחרור מורחב. Diabetes Care 1999; 22: 1909-1910.
8. Diamond S. פרופיל יעילות ובטיחות של venlafaxine בכאב ראש כרוני. Headache Q Curr Treat Res 1995; 6:212-214.
9. Dwight M.M., Arnold L.M., O'Brien H. et al. ניסוי קליני פתוח לטיפול ב-venlafaxine בפיברומיאלגיה. פסיכוסומאטיקה 1998; 39:14-17.
10. Enggaard T.P., Klitgaard N.A., Gram L.F. et al. השפעה ספציפית של venlafaxine על גירויים ניסיוניים כואבים בודדים וחוזרים על עצמם בבני אדם. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:245-251.
11. ארדמוגלו א.ק. היעילות של venlafaxine בטיפול סימפטומטי של נוירופתיה סוכרתית. אן נוירול 2002; 52:S64.
12. קתפאל ג.ס. תפקידם של תרופות SSRI בטיפול במיגרנה. Headache Q Curr Treat Res 1998; 9:265-266.
13. Kiayias J.A., Vlachou E.D., Lakka-Papadodima E. Venlafaxine HCl בטיפול בנוירופתיה סוכרתית היקפית כואבת. Diabetes Care 2000; 23:699.
14. Kirmayer L.J., Robbins J.M., Dworkind M., Yaffe M.J. סומטיזציה והכרה בדיכאון וחרדה בטיפול ראשוני. Am J Psychiat 1993; 150:734-741.
15. Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. et al. כאב כרוני ודיכאון. II. תסמינים של חרדה בחולי כאבי גב תחתון כרוניים והקשר שלהם לתתי סוגים של דיכאון. כאב 1985; 22:289-294.
16. Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. et al. כאב כרוני ודיכאון. I. סיווג דיכאון בחולי כאבי גב תחתון כרוניים. כאב 1985; 22:279-287.
17. Kroenke K., Price R.K. תסמינים בקהילה. שכיחות, סיווג ותחלואה פסיכיאטרית. Arch Intern Med 1993; 153:2474-2480.
18. Konz N., Goli V., Entsuah R. et al. טיפול בכאב נוירופתי סוכרתי עם שחרור מורחב של venlafaxine. Eur Neuropsychopharmaco 2000; 10:389-389.
19. Lang E., Hord A.H., Denson D. Venlafaxine hydrochloride (Efexor) מקל על היפראלגזיה תרמית בחולדות עם מונונוירופתיה ניסיוני. כאב 1996; 68:151-155.
20. Lithner F. Venlafaxine בטיפול בנוירופתיה סוכרתית היקפית כואבת חמורה. Diabetes Care 2000; 23:1710-1711.
21. לינץ' מ.ע. תרופות נוגדות דיכאון כמשככי כאבים: סקירה של מחקרים מבוקרים אקראיים. J Psychiat Neurosci 2001; 26:30-36.
22. Magni G. השימוש בתרופות נוגדות דיכאון בטיפול בכאב כרוני: סקירה של העדויות העדכניות. סמים 1991; 42:730-748.
23. Marchand F., Alloui A., Chapuy E. et al. עדות להשפעה אנטי-היפראלגטית בתיווך מונואמין, בלתי תלוי באופיואידים, של ונלפקסין, נוגד דיכאון לא טריציקלי, במודל כאב נוירוגני בחולדות. כאב 2003; 103:229-235.
24. Marchand F., Alloui A., Pelissier T. et al. עדויות להשפעה אנטי-היפראלגטית של venlafaxine בנוירופתיה הנגרמת על ידי וינקריסטין בחולדות. Brain Res 2003; 980:117-120.
25. Max M.B., Lynch S.A., Muir J. et al. השפעות של דסיפרמין, אמיטריפטילין ופלוקסטין על כאב בנוירופתיה סוכרתית. N Engl J Med 1992; 326: 1250-1256.
26. Meoni P. דפוס שיפור סימפטומים בעקבות טיפול ב- Venlafaxine XR בחולים עם הפרעת חרדה כללית. J Clin Psychiat 2001; 62:888-893.
27. Muth E.A., Haskins J.T., Moyer J.A. et al. פרופיל ביוכימי נוגד דיכאון של הטיפול החדש בתסמונות כאב עם venlafaxine. Biochem Pharmacol 1986; 35:4493-4497.
28. Muth E.A., Moyer J.A., Haskins J.T. et al. השפעות ביוכימיות, נוירופיזיולוגיות והתנהגותיות של Wy-45,233 ומטבוליטים מזוהים אחרים של התרופה נוגדת הדיכאון Venlafaxine. Drug Dev Res 1991; 23:191-199.
29. Nascimento E.D. מניעת מיגרנה: מחקר פתוח עם venlafaxine ב-42 חולים. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1998; 56:744-746.
30. Nelson J.C., Mazure C.M., Bowers M.B., Jatlow P.I. מחקר פתוח ראשוני של השילוב של פלואוקסטין ודסיפרמין לטיפול מהיר בדיכאון מג'ורי. Arch Gen Psychiat 1991; 48:303-307.
31. אוחיון מ., שצברג א. שימוש בכאב כרוני לניבוי תחלואה דיכאונית באוכלוסייה הכללית. Arch Gen Psychiat 2003; 60:39-47.
32. Onghena P., Van Houdenhove B. משכך כאבים הנגרמות על ידי תרופות נוגדות דיכאון בכאב כרוני לא ממאיר: מטה-אנליזה של 39 מחקרים מבוקרים פלצבו. כאב 1992; 49:205-219.
33. Pernia A., Mico J.A., Calderon E., Torres L.M. Venlafaxine לטיפול בכאב נוירופתי. J Pain Symptom Manage 2000; 19:408-410.
34. Reuben S., Lurie S., Deluca P., Charles G.S. היעילות של מתן peri-operative של venlafaxine XR במניעת תסמונת כאב לאחר כריתת השד. הוצג במפגש ה-27 של האגודה האמריקאית להרדמה אזורית ורפואת כאב, שיקגו, IL 2002.
35. רודולף ר.ל., פייגר א.ד. ניסוי כפול סמיות, אקראי, מבוקר פלצבו של venlafaxine שחרור מורחב (XR) חד-יומי ו-fluoxetine לטיפול בדיכאון. J Affective Disord 1999; 56:171-181.
36. Schreiber S., Backer M.M., Pick C.G. ההשפעה האנטי-ציספטיבית של venlafaxine בעכברים מתווכת באמצעות מנגנונים אופיואידים ואדרנרגיים. Neurosci Lett 1999; 273:85-88.
37. Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et al. מחקר בינלאומי על הקשר בין סימפטומים סומטיים ודיכאון. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
38. Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. et al. Venlafaxine לעומת אימיפרמין בפולינוירופתיה כואבת: ניסוי אקראי ומבוקר. נוירולוגיה 2003; 60:1284-1289.
39. Smith D., Dempster C., Glanville J. et al. יעילות וסבילות של venlafaxine בהשוואה למעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים ותרופות נוגדות דיכאון אחרות: מטה-אנליזה. BrJ Psychiat 2002; 180:396-404.
40. Songer D.A., Schulte H. Venlafaxine לטיפול בכאב כרוני. Am J Psychiat 1996; 153:737.
41. Sumpton J.E., Moulin D.E. טיפול בכאב נוירופתי באמצעות venlafaxine. אן פרמקות'ר 2001; 35:557-559.
42. Tasmuth T., Haertel B., Kalso E. Venlafaxine בכאב נוירופטי בעקבות טיפול בסרטן השד. Eur J Pain London 2002; 6:17-24.
43. טיילור ק., Rowbotham M.C. Venlafaxine הידרוכלוריד וכאב כרוני. Western J Med 1996; 165:147-148.
44. Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. שיעורי הפוגה במהלך טיפול עם venlafaxine או מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים. BrJ Psychiat 2001; 178:234-241.
45. Uyar M., Onal A., Dogru A., Soykan N. ההשפעה האנטי-נוציספטיבית של שילוב טרמדול-ונלפקסין על סף נסיגת הכפות במודל חולדה של כאב נוירופתי. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25:361-365.
46. Vestergaard P., Gram L.F., Kragh-Sorensen P. et al. פוטנציאל טיפולי של תרופות נוגדות דיכאון שהוצגו לאחרונה: קבוצת נוגדי דיכאון באוניברסיטה דנית. Psychopharmacol Ser 1993; 10:190-198.
47. Willis W.D., Westlund K.N. נוירואנטומיה של מערכת הכאב ושל המסלולים המווסתים כאב. J Clin Neurophysiol 1997; 14:2-31.
48. Wyeth Pharmaceuticals. תוספת לאריזה של Effexor XR (venlafaxine) Philadelphia, PA, 2003.

מאמרים

דוֹקטוֹר

י' לוין, ע' דמינה, ל' דוברובולסקיה, א' אוסטרומובה

וכו. קמצ'טנוב

כתב עת רפואי רוסי

Kamchatnov P.R., Radysh B.B., Kutenev A.V., Kazakov A.Yu.

כתב עת רפואי רוסי

מוסולוב ש.נ.

כתב עת רפואי רוסי

היכולת לחוות כאב היא מנגנון ההגנה החשוב ביותר המבטיח הישרדות, למידה והתאמה של אורגניזמים חיים לתנאי סביבה משתנים. כאב לא רק מודיע על נזק לרקמות, אלא גם גורם לרפלקס ותגובות התנהגותיות המאפשרות למזער את ההשפעה המזיקה. ההגדרה של האגודה הבינלאומית לחקר הכאב היא: "כאב הוא חוויה חושית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק קיים או פוטנציאלי לרקמות או מתוארת במונחים של נזק כזה".

במקרה של פגיעה אמיתית ברקמות, מתפתחים כאבים חריפים (אפיקריטיים) ורגישות יתר (היפראלגיה), שהם מגנים בטבעם ובדרך כלל נסוגים לחלוטין לאחר ההחלמה, דבר המוצדק מבחינה ביולוגית. במקרים מסוימים, הכאב נסוג לפני ריפוי רקמות (לדוגמה, עם המטומות, חתכים, שפשופים), כאבים כאלה נקראים חולפים. כאב הקשור להפעלת קולטני כאב (נוציפטורים) לאחר נזק לרקמות ומתאים למידת הנזק לרקמות ולמשך הגורמים המזיקים, ולאחר מכן נסוג לחלוטין לאחר הריפוי, נקרא כאב נוציספטיבי או חריף.

בניגוד לכאבים חריפים, תחושות תחושתיות לא נעימות יכולות להימשך או להופיע לאחר הריפוי, ובמקרה זה אין להן תפקיד מגן, אלא הן הגורם לסבל. הופעת כאב כזה קשורה בדרך כלל לפגיעה במערכת העצבים ההיקפית או המרכזית, והם כרוניים. כאב כרוני נחשב ככאב ש"נתלש" מהמחלה הבסיסית וקיבל אופי "על-איבר". האגודה הבינלאומית לחקר הכאב מגדירה כאב כרוני כ"כאב הנמשך מעבר לתקופת הריפוי הרגילה". קיימות גישות שונות להערכת משך הכאב הכרוני. לדברי מומחי האגודה הבינלאומית לחקר הכאב, יש לשקול כאב כרוני במקרים בהם משך קיומו הוא 3 חודשים לפחות. אבל ההבדל העיקרי בין כאב כרוני לכאב אקוטי אינו גורם הזמן, אלא קשרים נוירופיזיולוגיים, פסיכופיזיולוגיים וקליניים שונים מבחינה איכותית.

בגוף קיימות שתי מערכות הפוכות ומקיימות אינטראקציה במקביל - נוציספטיבית (מוליך כאב) ואנטי-נוציספטיבית (מדכאת הולכה ותפיסת כאב). חוסר איזון בין שתי המערכות הללו לקראת הפעלת המערכת הנוציספטיבית או דיכוי פעילות המערכת האנטי-נוציספטיבית מוביל להתפתחות של תסמונות כאב כרוניות.

נטייה כואבת מופנית למוח לאורך המסלולים הספינותלמיים, הספינוריטיקולריים והספינומזנספליים. בתוך ה-Spinothalamic tract, מובחנים ה-lateral neospinothalamic ו-mediaal paleospinothalamic tracts. המסלול הניאוספינוטלאמי מוליך דחפים עצביים במהירות גבוהה, מסתיים בקומפלקס הגרעיני הוונטרולטרלי של התלמוס, משם, לאחר החלפת הנוירונים של גרעין זה, מגיעים הדחפים לקליפת המוח הסומטו-סנסורית. המסלולים הספינוריטיקולריים והספינומזנספליים זורמים לתוך היווצרות הרטיקולרית, החומר האפור הפריאקוודוקטלי, ההיפותלמוס ואל הגרעינים התלמודיים המדיאליים והתוך-למינריים, מתקשרים עוד יותר עם מבני המערכת הלימבית ומתפשטים בצורה מפוזרת דרך המוח.

ההנחה היא גם שניתן לבצע השפעת כאב לאורך מסלולים עולים אחרים. מסלולים אלו מקובצים לשתי מערכות - לרוחב, לרבות מסלולים ניאוספינוטלאמיים, פוסטוקולומנריים, ספינו-צוואריים ומדיאליים, המורכבים ממסלולים פליאוספינוטלאמיים, ספינוריטיקולריים, ספינומזנספליים - מערכות פרופריוספינליות מולטי-סינפטיות. המערכת הצידית מספקת הולכה מהירה של דחפי כאב עם לוקליזציה ברורה שלה והערכה של אופי ומשך הגירוי. הולכה דרך המערכת הרב-סינפטית המדיאלית מתרחשת במהירות נמוכה בהרבה, אך קיימת מעורבות רחבה של מבני מוח שונים הקשורים לליווי המוטיבציוני-אפקטי והוגטטיבי-הומורלי של כאב. שתי מערכות שונות אלו המנהלות השפעת כאב, יחד עם המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של החלק ההיקפי של המערכת הנוציספטיבית, עומדות כנראה בבסיס האספקה ​​של מה שנקרא סוגים אפיקריטיים ופרוטופתיים של כאב. אם לוקחים בחשבון שהתמכרות לסוג הכאב הראשון אפשרית, כלומר, ביטול הכאב במהלך גירויי כאב חוזרים, והמרכיב השני (הפרוטופתי) רק מתעצם, ניתן להניח את השתתפותם הלא שוויונית בהיווצרות כאב אקוטי וכרוני. זה נתמך על ידי הכללה שונה של מרכיבים רגשיים-רגשיים וצמחיים-סומטיים בהיווצרות תגובות גוף כלליות בכאב אקוטי וכרוני.

ההשערה העיקרית להתרחשות של תסמונת כאב כרוני היא השינוי המרכזי של הדחף החושי הנכנס. התיאוריה של שינוי מרכזי של הדחף החושי מציעה כי ישנן מספר סינפסות לאורך הנתיב של גירוי חושי לקליפת המוח, כשהחשובות שבהן הן הקרניים האחוריות של חוט השדרה, מבני הגזע, התלמוס והקורטקס. עצמו. על פי התיאוריה של בקרת שערים, בכל אחת מהרמות לעיל, הדחף מעורר או מעכב מאקסונים נלווים, כמו גם מסלולים עולים או יורדים של המערכות הנוציספטיביות והאנטי-נוציספטיביות.

הנוירוטרנסמיטורים החשובים ביותר הפועלים ברמת הקרניים הגביות של חוט השדרה הם החומר P (השראת דחף כאב) ואופיואידים אנדוגניים, כגון מתנקפאלין (מעכב דחף כאב). השפעה מעכבת ממערכת הקורטיקוספינאלית אפשרית גם בגלל הנוירוטרנסמיטר גליצין. זה עשוי להיות הבסיס להשפעה משכך כאבים של בקלופן בתסמונת כאב נוירופתי. ברמת הקרניים האחוריות של חוט השדרה, החזקה ביותר מבין כל הקבוצות הידועות של משככי כאבים, משככי כאבים נרקוטיים, משפיעה. היעילות של משככי כאבים נרקוטיים (דומה במבנה לאופיואידים אנדוגניים) היא הגבוהה ביותר בשלב החריף של התפתחות הכאב, כאשר הזרימה החושית האפרנטית עדיין לא התגברה על רמת עמוד השדרה של העברת דחפים נוציספטיביים. עבור כאב כרוני, אופיאטים אינם יעילים.

ברמת גזע המוח, ההשפעה המעכבת היא מבנים סרוטונרגיים ונוראדרנרגיים. אי ספיקה מתונה לטווח קצר של מבנים סרוטונרגיים מובילה להתפתחות של חרדה וכאב; עם מחסור ארוך טווח בסרוטונין, דיכאון יכול להתפתח. זה מסביר את ההשפעה המשככת כאבים המובהקת של מינונים נמוכים של תרופות נוגדות דיכאון בתסמונת כאב כרוני, גם בהיעדר פעולה נוגדת דיכאון. עם זאת, היעילות הגדולה יותר של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בהשוואה למעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין עשויה להצביע על תפקיד גדול יותר של מבנים נוראדרנרגיים בהיווצרות כאב כרוני.

הרמה הסינפטית הבאה כוללת את התלמוס, המערכת הלימבית ומבני מוח תת-קורטיקליים וקורטיקליים סמוכים. כאן מגיעה ההערכה הסובייקטיבית של הכאב, שנידונה לעיל. נוירוטרנסמיטורים בעלי השפעה מעכבת על הולכת מידע נוציספטיבי ממבנים תת-קורטיקליים לקורטקס אינם מובנים בצורה גרועה; ידוע שאחד מהם הוא חומצה γ-aminobutyric (GABA). ההנחה היא שברמה זו יש לנוגדי פרכוסים השפעה משכך כאבים.

כרוניזציה של כאב מתפתחת כאשר הרמה הסינפטית הקורטיקו-קורטיקלית האחרונה עוברת רגישות על ידי קלט חושי אפרנטי. על פי ההערכות, שינוי זה מתרחש תוך 6 חודשים, מה שנותן למטפל "חלון טיפולי" לרישום טיפול ספציפי לשיכוך כאבים.

המאפיין העיקרי של תסמונות כאב כרוני הוא התלות הגבוהה בפלצבו. הדבר נובע מרמה גבוהה של סובייקטיביות בתפיסת הכאב, בהתאם למין, גיל, מסורות תרבותיות, חינוך, ולבסוף, מצב רגשי. בדיוק בגלל התלות הגבוהה בפלצבו הטיפול בכאב כרוני הוא משימה קשה ביותר לרופאים העוסקים, בעיקר משום שהוא מחייב אותם להיות קשובים ככל האפשר למטופל, אהדה כנה, ביסוס יחסי אמון ואהדה הדדית. כללי, כל מה שמשתמע תחת המושג פלצבו. אם כל זה בלתי אפשרי מסיבה כלשהי, עדיף להפנות מיד את המטופל למומחה אחר, אחרת, במקרה הטוב, לא תהיה דינמיקה חיובית על רקע הטיפול, ובמקרה הרע, אתה עלול להיתקל ב"נוצבו" אפקט (החמרה מותנית פסיכולוגית של המצב). אך ביסוס האמפתיה בין הרופא למטופל אינו יכול להבטיח את החלמתו של המטופל. הבעיה העיקרית של אפקט הפלצבו היא משך הזמן הקצר - ההשפעה המשככתית של הפלצבו לא תימשך ללא הגבלת זמן ולאחר מספר שבועות של נטילת תרופה חדשה, הכאב יחזור לרמתו המקורית, גם עם עלייה במינון. תהליך זה אינו נובע מהתפתחות התמכרות או סובלנות לתרופה, אלא מדלדול המנגנונים הפסיכו-פיזיולוגיים של אוטואנלגזיה העומדים בבסיס אפקט הפלצבו. לפיכך, הבחירה בטיפול הולם לתסמונות כאב כרוני יכולה להימשך חודשים רבים: אחרי הכל, כדי לוודא שהתרופה נבחרה נכון, יידרשו מספר שבועות, שבמהלכם, ברוב המקרים, אפקט הפלצבו מתרוקן. .

תסמונות כאב כרוניות מצויות במחלות שונות של מערכת העצבים ויכולות להתפתח באמצעות מנגנונים פתופיזיולוגיים נפוצים. בנוסף, מנגנון אחד עשוי להיות מעורב בהתפתחות של מספר תסמינים, ואותו סימפטום בחולים שונים עשוי להיות קשור למנגנונים פתופיזיולוגיים שונים. כמו כן, יש לציין כי המנגנונים הגורמים לתסמין מסוים עשויים להשתנות במהלך המחלה. לפיכך, בחולים עם כאב כרוני, קשה לקבוע את מנגנוני התפתחות תסמונת הכאב על סמך הגורמים האטיולוגיים שגרמו למחלה הבסיסית, או על סמך לוקליזציה וחומרת התסמינים. עם זאת, ללא זיהוי מנגנונים פתופיזיולוגיים, לא ניתן לפתח אסטרטגיה מיטבית לטיפול בחולים עם כאב. זיהוי כזה, בתורו, מבוסס על ידע של ביטויים קליניים וניתוח של הקשר שלהם עם מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים שניתן להשפיע על ידי בחירת טיפול מבוסס פתוגנטי.

בהתבסס על המרכיבים הנוירו-פיזיולוגיים, הנוירוכימיים, הפסיכולוגיים המתוארים של המערכות הנוציספטיביות והאנטי-נוציספטיביות, הגישות הטיפוליות העיקריות לטיפול בכאב כרוני מנוסחות כדלקמן.

• הערכה איכותית וכמותית של כאב. זיהוי והערכה של הפרעות תחושתיות, מוטוריות, וגטטיביות, סומטיות ונפשיות הנלוות לכאב.
• התחלה מוקדמת של טיפול סימפטומטי משכך כאבים למניעת התפתחות וכרוניות של כאב.
• בירור האטיולוגיה ולוקליזציה של הנגע, ההשפעה על המקור והגורם לכאב: 1) חיסול מקור הכאב ושיקום רקמות פגועות; 2) השפעה על המרכיבים ההיקפיים של כאב - סומטי (חיסול דלקת, בצקת וכו') וממריצים נוירוכימיים של קולטני כאב; במקרה זה, ההשפעה הבולטת ביותר מופעלת על ידי תרופות המשפיעות על הסינתזה של פרוסטגלנדינים (משככי כאבים לא נרקוטיים, אקמול, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות) ומספקות ירידה בריכוז החומר P בקצה הסיבים. לנהל דחפי כאב (תכשירי פלפל לשימוש חיצוני - קפסאיצין, קפסין וכו ').
• השפעה על הולכה של השפעת כאב: עיכוב של הולכת דחפי כאב לאורך העצבים ההיקפיים ובצומת השורש הגבי (מתן חומרי הרדמה מקומיים, דנרבציה של אלכוהול ופנול, טרנסקציה של עצבים היקפיים, כריתת גנגליון); הרס סטריאוטקסי כירורגי של המסלולים העולים והגרעינים המתאימים של התלמוס, כמו גם גירוי חשמלי של העמודים האחוריים ומבנים מוחיים שונים באמצעות אלקטרודות מושתלות כרוניות.
• קביעת מנגנוני כאב. השפעה על התהליכים המתרחשים בקרניים האחוריות. בנוסף ליישומים של תכשירי פלפל המפחיתים את ריכוז החומר P בקרניים האחוריות, נעשה שימוש במספר שיטות טיפול אחרות:
  1. החדרת אופיאטים באופן מערכתי או מקומי (אפידורלי או תת-דוראלי), המספקת עיכוב אנקפלינרגי מוגבר של דחפי כאב;
  2. גירוי חשמלי ושיטות אחרות של גירוי פיזי (פיזיותרפיה, דיקור, גירוי עצבי חשמלי דרך העור, עיסוי וכו') הגורמות לעיכוב של נוירונים נוציספטיביים של הקרן האחורית על ידי הפעלת נוירונים אנקפלינרגיים;
  3. השימוש בתרופות הפועלות על מבנים GABAergic כדי להפחית את ההתרגשות של נוירוני הקרן האחורית (בקלופן, סירדלוד, גבפנטין);
  4. השימוש בנוגדי פרכוסים (קרבמזפין, דיפנין, למוטריגין, ולפרואטים ובנזודיאזפינים), המעכבים את הולכת דחפים עצביים לאורך עצבים תחושתיים ויש להם השפעה אגוניסטית על קולטנים GABAergic של נוירונים של הקרניים האחוריות ותאי הגרעין של עמוד השדרה של העצב הטריגמינלי. תרופות אלו יעילות במיוחד בעצבים;
  5. השימוש בתרופות אגוניסטים α 2 -רצפטורים אדרנרגיים - קלונידין וכו ';
  6. השימוש בחוסמי ספיגה חוזרת של סרוטונין המגבירים את ריכוז המוליך העצבי הזה בגרעיני היווצרות הרטיקולרית של גזע המוח, שמהם יורדים המסלולים המעכבים היורדים המשפיעים על האינטרנוירונים של הקרן האחורית (Prozac, fluoxetine, amitriptyline);
  7. השימוש בסוג חדש ביסודו של תרופות - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener - פותחני תעלות אשלגן עצביים סלקטיביים), המשפיעות על תהליכי הרגישות של נוירוני הקרן האחורית על ידי ייצוב פוטנציאל הממברנה המנוחה ואנטגוניזם עקיף של קולטני NMDA (פלופירטין, katadolon);
  8. השימוש באנטגוניסטים לקולטן NMDA, "מחיקת" זיכרון הכאב (קטמין, דקסטרומתורפן).
• השפעה על תפיסת הכאב: השפעה על המרכיבים הפסיכולוגיים (ויחד עם זאת על המרכיבים הנוירוכימיים) של הכאב עם שימוש בתרופות פרמקולוגיות פסיכוטרופיות (תרופות נוגדות דיכאון, תרופות הרגעה, אנטי פסיכוטיות); שימוש בשיטות פסיכותרפויטיות.
• השפעה על הפרעות נלוות: ביטול ההפעלה הסימפתטית בתסמונות כאב כרוניות נשמרות וגטטיבית, למשל, באריתרומלגיה, תסמונת כאב אזורי מורכב וכו' (סוכנים סימפטוליים, סימפטקטומיה); שחזור דפוס ההשפעה הרגיל לאורך סיב העצבים בכאב נוירופתי (טיפול מטבולי - ויטמינים מקבוצת B, L-קרניטין; טיפול בכלי דם - נוגדי חמצון, נוגדי טסיות, תרופות כלי דם וכו').

המושג "רפואה מבוססת ראיות", שצובר פופולריות בזמן הנוכחי, קורא לגישה קלינית סטנדרטית לטיפול בכאב כרוני המבוססת על תוצאות של ניסויים כפול סמיות, אקראיים, מבוקרי פלצבו. עם זאת, נכון להיום, רק מחקרים מעטים על יעילותן של תרופות בתסמונות כאב כרוני עומדים בדרישות הנ"ל. מגוון הטיפולים המוצעים לשיכוך כאבים לתסמונות כאב כרוניות גדל באופן אקספוננציאלי בשנים האחרונות. לתרופות החדשות יש פחות תופעות לוואי באופן משמעותי, אך יעילות ההשפעה משככת כאבים אינה עדיפה על התרופות נוגדות הדיכאון הטריציקליות והנוגדי פרכוסים בשימוש מסורתי, בעוד שעלות הטיפול בתרופות אלו גבוהה בהרבה. מטה-אנליזה של נתוני ספרות מראה כי המספר הגדול ביותר של מחברים מעדיפים תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, ואחריהן דקסטרומתורפן וקרבמזפין, תרופות פחות יעילות היו טרמדול ולבודופה, גבפנטין וקפסאיצין, ולבסוף, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים וחוסם תעלות נתרן. מקום אחרון.מקסילטין. תקוות גדולות נתונות בסוג חדש של חומרי SNEPCO שהראו יעילות גבוהה בטיפול בכאבי שרירים ושלד כרוניים; יש להבהיר את הפוטנציאל הטיפולי שלהם ביחס לתסמונות כאב נוירופטי כרוני.

ניתן להשתמש בשיטות אלה בנפרד, בהתאם למצב הקליני הספציפי, או, לעתים קרובות יותר עם כאב נוירוגני, בשילוב. היבט נפרד של בעיית הכאב הוא הטקטיקה של ניהול חולים. הניסיון עד כה הוכיח את הצורך בבדיקה וטיפול בחולים עם כאב כרוני במרכזים מיוחדים מסוג אשפוז או אשפוז. בשל המגוון הגדול של סוגי ומנגנוני הכאב, גם עם מחלת יסוד דומה, קיים צורך ממשי בהשתתפותם באבחון ובטיפול אצל מומחים שונים - נוירולוגים, מרדימים, פסיכולוגים, אלקטרופיזיולוגים קליניים, פיזיותרפיסטים ועוד. גישה בינתחומית מקיפה לחקר בעיות תיאורטיות וקליניות של כאב יכולה לפתור את הבעיה הדחופה של זמננו - שחרור אנשים מהסבל הקשור בכאב.

א.נ. בארינוב, מועמד למדעי הרפואה
MMA אותם. I. M. Sechenov, מוסקבה

8720 0

אמיטריפטילין (אמיטריפטילין)

טבליות, דראג'ים, כמוסות, תמיסה להזרקה לווריד ולשריר, תמיסה להזרקה תוך שרירית, טבליות מצופות

השפעה פרמקולוגית:

נוגד דיכאון (נוגד דיכאון טריציקלי). יש לו גם משככי כאבים מסוימים (ממקור מרכזי), חסימת H2-Histamine ופעולת אנטי-סרטונין, עוזרת להעלים הרטבת לילה ומפחיתה את התיאבון. יש לו אפקט אנטי-כולינרגי היקפי ומרכזי חזק בשל הזיקה הגבוהה שלו לקולטנים m-כולינרגיים; השפעה מרגיעה חזקה הקשורה בזיקה לקולטני H1-Histamine, ופעולת חסימת אלפא אדרנרגית.

יש לו תכונות של תרופה אנטי-ריתמית של תת-קבוצה Ia, כמו כינידין במינונים טיפוליים, מאט את ההולכה בחדר (במקרה של מנת יתר, זה יכול לגרום לחסימה תוך-חדרית חמורה).

מנגנון הפעולה נוגד הדיכאון קשור לעלייה בריכוז הנוראדרנלין בסינפסות ו/או סרוטונין במערכת העצבים המרכזית (ירידה בספיגה מחדש שלהם). הצטברות הנוירוטרנסמיטורים הללו מתרחשת כתוצאה מעיכוב קליטתם מחדש על ידי ממברנות של נוירונים פרה-סינפטיים. בשימוש ממושך, הוא מפחית את הפעילות התפקודית של קולטני בטא-אדרנרגי וסרוטונין במוח, מנרמל העברה אדרנרגית וסרוטונרגית, משחזר את האיזון של מערכות אלו, מופרע במהלך מצבי דיכאון.

במצבי חרדה-דיכאוני, הוא מפחית חרדה, תסיסה וביטויי דיכאון.

מנגנון הפעולה האנטי-אולקוס נובע מהיכולת לחסום קולטני H2-Histamine בתאי הקודקוד של הקיבה, וכן בעל השפעה מרגיעה ו-m-אנטיכולינרגית (במקרה של כיב קיבה וכיב תריסריון 12, זה מקל על כאבים , מאיץ את הריפוי של הכיב).

נראה כי היעילות בהרטבת לילה נובעת מפעילות אנטי-כולינרגית המובילה להתרחבות מוגברת של שלפוחית ​​השתן, גירוי בטא-אדרנרגי ישיר, פעילות אגוניסטית אלפא-אדרנרגית עם טונוס סוגר מוגבר וחסימה מרכזית של ספיגת סרוטונין.

ההשפעה המרכזית לשיכוך כאבים עשויה להיות קשורה לשינויים בריכוז המונואמינים במערכת העצבים המרכזית, במיוחד סרוטונין, ולהשפעה על מערכות אופיואידים אנדוגניים.

מנגנון הפעולה בבולימיה נרבוזה אינו ברור (יכול להיות דומה לזה שבדיכאון). מוצגת השפעה ברורה של התרופה על בולימיה בחולים הן ללא דיכאון והן בנוכחותה, בעוד שניתן להבחין בירידה בבולמיה ללא היחלשות נלווית של הדיכאון עצמו.

במהלך הרדמה כללית, הוא מוריד את לחץ הדם ואת טמפרטורת הגוף. לא מעכב

MAO. פעולה נוגדת דיכאון מתפתחת תוך 2-3 שבועות לאחר תחילת השימוש.

אינדיקציות לשימוש

דיכאון (במיוחד עם הפרעות חרדה, תסיסה והפרעות שינה, כולל בילדות, אנדוגני, התפתחותי, תגובתי, נוירוטי, סמים, עם נזק מוחי אורגני, גמילה מאלכוהול), פסיכוזות סכיזופרניות, הפרעות רגשיות מעורבות, הפרעות התנהגות (פעילות וקשב), לילה. הרטבה (למעט חולים עם יתר לחץ דם של שלפוחית ​​השתן), בולימיה נרבוזה, תסמונת כאב כרוני (כאב כרוני בחולי סרטן, מיגרנה, מחלות ראומטיות, כאבים לא טיפוסיים בפנים, עצביות פוסט-תרפטית, נוירופתיה פוסט-טראומטית, נוירופתיה סוכרתית או היקפית אחרת), כאבי ראש. , מיגרנה (מניעה), כיב פפטי של הקיבה והתריסריון.

Venlafaxine (Venlafaxine)

טבליות, כמוסות בשחרור מורחב, כמוסות בשחרור שונה

השפעה פרמקולוגית

נוגד דיכאון. Venlafaxine והמטבוליט העיקרי שלו O-desmethylvenlafaxine הם מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין חזקים ומעכבי ספיגה חוזרת של דופמין חלשים.

מאמינים כי מנגנון הפעולה נוגד הדיכאון קשור ליכולתה של התרופה לשפר את העברת הדחפים העצביים במערכת העצבים המרכזית. בעיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין, venlafaxine נחות ממעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים.

אינדיקציות לשימוש

דיכאון (טיפול, מניעת הישנות).

Duloxetine (Duloxetine)

קפסולות

השפעה פרמקולוגית

מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין ונואדנלין, וכתוצאה מכך מוגברת העברה עצבית סרוטונרגית ונוראדרנרגית במערכת העצבים המרכזית. מעכב באופן חלש את ספיגת הדופמין, ללא זיקה משמעותית לקולטנים היסטמינרגיים, דופמינרגיים, כולינרגיים ואדרנרגיים.

לדולוקסטין מנגנון מרכזי לדיכוי כאב, המתבטא בעיקר בעלייה בסף הרגישות לכאב בתסמונת כאב של אטיולוגיה נוירופתית.

אינדיקציות לשימוש

דיכאון, נוירופתיה היקפית סוכרתית (צורת כאב).

Fluoxetine (Fluoxetine)

טבליות

השפעה פרמקולוגית

נוגד דיכאון, מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיבי. משפר את מצב הרוח, מפחית מתח, חרדה ופחד, מבטל דיספוריה. אינו גורם ליתר לחץ דם אורתוסטטי, הרגעה, לא קרדיוטוקסי. השפעה קלינית יציבה מתרחשת לאחר 1-2 שבועות של טיפול.

אינדיקציות לשימוש

דיכאון, נוירוזה בולימית, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, דיספוריה קדם וסתית.

ר.ג. Esin, O.R. עסין, ג.ד. אחמדיבה, G.V. סליקובה

על פי נתוני הפניה הרפואית הראשונית, עד 80% מהחולים הסובלים מדיכאון מתלוננים בעל אופי סומטי בלבד, למשל, כאבי ראש, כאבי בטן, כאבי שרירים בגב, מפרקים וגם בצוואר. . נשאלת השאלה מדוע הביטויים הסומטיים הכואבים השכיחים כל כך בדיכאון לא באו מספיק לידי ביטוי בהנחיות לאבחון מחלה זו, למרות שבמקרים רבים הם עשויים להיות הסימנים היחידים להפרעת דיכאון?

סיבה אפשרית אחת לכך היא שתלונות מסוג זה מיוחסות בדרך כלל למצב רפואי, במיוחד בפרקטיקה הטיפולית. במקרה שהתלונות מוגבלות לעייפות מוגברת, אובדן כוח וביטויים סומטיים כואבים, ואין תסמינים רגשיים ואוטונומיים ברורים, רופאים רבים נוטים לעתים קרובות להתיש את החיפוש אחר פתולוגיה סומטית. בתורו, החשד שלמטופל סובל מהפרעת דיכאון או חרדה מתעורר בדרך כלל בתנאי שהתלונות שלו הן בעיקר פסיכולוגיות או רגשיות. טעות נפוצה נוספת היא שהמטרה של טיפול בחולים מדוכאים היא פשוט לשפר את מצבם ולא להגיע להפוגה. נכון לעכשיו, הסטנדרט המומלץ לטיפול בחולים עם דיכאון הוא חיסול מוחלט של כל הסימפטומים: לא רק ביטויים רגשיים, וגטטיביים, אלא גם ביטויים סומטיים כואבים של מחלה זו.

תרופות נוגדות דיכאון הן הקבוצה הצומחת ביותר של תרופות פסיכוטרופיות. מספיק לתת כמה נתונים. כך, במהלך 15 השנים האחרונות נרשמו בארץ 11 תרופות נוגדות דיכאון חדשניות, בהן ונלפקסין ודולוקסטין במהלך השנתיים האחרונות.

נכון לעכשיו, זוהו לפחות 10 סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון המבוססות על תיאוריית המונואמין. הם מקובצים לפי המבנה הכימי שלהם - תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין, מליפרמין, קלומיפרמין וכו'), מנגנון פעולה ספציפי או סלקטיבי - מעכבי MAO (MAOI - phenelzine), מעכבי MAO הפיכים מסוג A (מוקלובמיד, פירלינדול), מעכבי MAO סלקטיביים. של מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ההפוכה (פלווקסמין, פלווקסטין, פרוקסטין, סרטרלין, ציטלופרם, אסציטלופרם), מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין סלקטיביים (רבוקסטין), ממריצים סלקטיביים לספיגה חוזרת של סרוטונין (טיאנפטין), נוראפינפרין, אינהיביטורין, אינתאקרופין, נורפינפרין ואינהיביטרין, אינהיביטורין, נוראפינפרין ואינהיביטרין. ודופמין (בופרופיון), נוראדרנרגיים וספציפיים סרוטונרגיים (מירטזפין) ואנטגוניסטים לסרוטונין ומעכבי ספיגה חוזרת (נפזודון).

מחקרים רבים הראו כי תרופות נוגדות דיכאון דו-פעמיות (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביות) המשמשות לטיפול בדיכאון עשויות להיות יעילות גם בטיפול בתרופות נוגדות דיכאון דו-פעמיות של כאב כרוני כגון תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין, קלומיפרמין) ו-וונלפקסין, או תרופות משולבות. עם השפעות סרוטונרגיות ונוראדרנרגיות, הוכיחו יעילות טיפול גדולה יותר בהשוואה לתרופות נוגדות דיכאון הפועלות בעיקר על מערכת נוירוטרנסמיטר אחת.

פעולה כפולה (סרטונרגית ונוראדרנרגית) גורמת להשפעה בולטת יותר בטיפול בכאב כרוני. גם סרוטונין וגם נוראדרנלין מעורבים בשליטה בכאב דרך המסלולים היורדים של רגישות לכאב (DNPs). זה מסביר את היתרון של תרופות נוגדות דיכאון כפולות לטיפול בכאב כרוני. מנגנון הפעולה המדויק שבאמצעותו תרופות נוגדות דיכאון מייצרות את השפעתן המשכך כאבים נותר לא ידוע. עם זאת, לתרופות נוגדות דיכאון בעלות מנגנון פעולה כפול יש השפעה משככת כאבים ארוכה יותר מתרופות נוגדות דיכאון הפועלות רק על אחת מהמערכות המונו-אמינרגיות.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין) ומעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין (venlafaxine, duloxetine) הראו את היעילות הגדולה ביותר בטיפול בחולים עם כאב כרוני, והשפעתם משככת כאבים אינה קשורה ישירות לתכונות האנטי-דיכאוניות שלהם.

ההעדפה הגדולה ביותר בטיפול בתסמונות כאב ניתנת לאמיטריפטילין. עם זאת, יש לו מספר לא מבוטל של התוויות נגד. מנגנון הפעולה העיקרי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות הוא חסימת ספיגה חוזרת של נוראדרנלין וסרוטונין, מה שמגביר את כמותם בסלע הסינפטי ומגביר את ההשפעה על הקולטנים הפוסט-סינפטיים. בנוסף, אמיטריפטילין מסוגל לחסום תעלות נתרן בסיבי עצב היקפיים ובממברנות עצביות, מה שמאפשר לדכא יצירת דחפים חוץ רחמיים ולהפחית את ההתרגשות העצבית. תופעת הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות נובעת מחסימה של קולטני בטא אדרנרגיים, אנטיהיסטמין (HI) ואצטילכולין, המגבילה באופן משמעותי את השימוש בהם, במיוחד בחולים מבוגרים.

יש להם גם אינטראקציות לא רצויות עם משככי כאבים אופיואידים, מעכבי MAO, נוגדי קרישה, נוגדי הפרעות קצב וכו'). הוכח כי אמיטריפטילין יעיל מאוד בתסמונות כאב נוירופתי חריף וכרוני, כמו גם כאבי גב כרוניים, פיברומיאלגיה. המינון היעיל של התרופה לטיפול בכאב עשוי להיות נמוך מהמינון המשמש לטיפול בדיכאון.

לאחרונה נעשה שימוש נרחב ב-Venlafaxine לטיפול בתסמונות כאב, הן הקשורות לדיכאון והן בלעדיו. Venlafaxine במינונים נמוכים מעכבת ספיגה חוזרת של סרוטונין, ובמינונים גבוהים יותר היא מעכבת ספיגה חוזרת של נוראפינפרין. מנגנון הכאב העיקרי של venlafaxine נובע מהאינטראקציה שלו עם קולטני אלפא 2 ובטא 2 אדרנרגיים. מווסת את הפעילות של המערכת האנטי-נוציספטיבית (גרעיני רפה, חומר אפור פרי-קוודוקטלי, כתם כחול). עד כה, הצטברו נתונים משכנעים על היעילות הקלינית הגבוהה של venlafaxine בטיפול בתסמונות כאב שונות. מחקרים קליניים מצביעים על כך ש-venlafaxine היא אפשרות טיפול טובה עבור חולים עם תסמונות כאב כרוניות בתוך הפרעת דיכאון מג'ורי או חרדה כללית. זה חשוב מכיוון שלמעלה מ-40% מהחולים עם הפרעת דיכאון מג'ורי יש לפחות סימפטום כאב אחד (כאב ראש, כאבי גב, כאבי פרקים, כאבים בגפיים או כאבים במערכת העיכול). השימוש בוונלאפקסין יכול להפחית הן את רמת הדיכאון והן את חומרת ביטויי הכאב. Venlafaxine-XR מיועד לטיפול בדיכאון מג'ורי, חרדה כללית וחרדה חברתית במינונים של 75 עד 225 מ"ג ליום. עבור חלק מהחולים, מינונים נמוכים של venlafaxine עשויים להיות יעילים. ניתן להתחיל את הטיפול עם 37.5 מ"ג ליום עם עלייה הדרגתית במינון במשך 4-7 ימים ל-75 מ"ג ליום.

מחקרים הראו שהאפקט משכך כאבים של ונלפקסין נובע ממנגנונים שאינם קשורים לדיכאון, בהקשר זה הוכח כיעיל ונלפקסין בתסמונות כאב שאינן קשורות לדיכאון וחרדה. למרות שעדיין לא נכללו באינדיקציות ל-venlafaxine בכאב כרוני, הנתונים הזמינים מצביעים על כך ש-75-225 מ"ג ליום יעיל לרוב תסמונות הכאב. נתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי הקלה בכאב מתרחשת לאחר 1-2 שבועות. לאחר תחילת הטיפול. חלק מהמטופלים דורשים קורס של 6 שבועות של טיפול כדי להשיג אפקט משכך כאבים טוב של venlafaxine.