Как долго можно прожить с хронической сердечной недостаточностью первой степени? Хроническая сердечная недостаточность Хсн 4 фк прогноз лечение.

Смертность от нее почти в 10 раз превышает смертность от инфаркта миокарда, а средняя продолжительность жизни от начала постановки этого диагноза составляет 5 лет, что даже хуже, чем при некоторых онкологических заболеваниях. Однако развитие этого грозного состояния можно предотвратить.

Наши эксперты - руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, исполнительный директор Общества специалистов по неотложной кардиологии, доктор медицинских наук, профессор Сергей Терещенко и ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, доктор медицинских наук Игорь Жиров .

Специалисты не устают повторять: с сердечной недостаточностью, при которой снижается сердечный выброс и кровоснабжение всех органов и систем, шутки плохи. У таких пациентов страдает не только сердце, но и печень, почки, нервная, мышечная системы. Больной сердечной недостаточностью словно ходит по краю пропасти: каждый случай декомпенсации (обострения) сердечной недостаточности приближает его к летальному исходу.

Чтобы не допустить подобного развития событий, важно знать, что:

Сердечная недостаточность - не болезнь, а осложнение различных заболеваний. В первую очередь - артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, сахарного диабета, пороков сердца и других причин, а также их сочетания. К развитию сердечной недостаточности также может привести хроническая болезнь почек, анемия. Чем раньше выявлены эти заболевания и чем раньше началось их лечение, тем меньше шансов, что у человека разовьется опасное для жизни состояние.

Риск развития сердечной недостаточности увеличивается с возрастом. Но, если в Америке и Европе средний возраст тех, у кого возникает подобная ситуация, составляет 70-89 лет, у нас в стране - 50-69 лет, что во многом связано с поздним обращением за медицинской помощью и низкой приверженностью пациентов назначенному врачом лечению. Толчком к обострению сердечной недостаточности могут также быть: тяжелая инфекция (пневмония, грипп), эмоциональный и физический стресс.

Наибольшую опасность для жизни представляют периоды обострения (декомпенсации) сердечной недостаточности , при каждом из которых повреждается сердечная мышца, а также упомянутые выше органы-мишени. Декомпенсация характеризуется ухудшением симптомов сердечной недостаточности, в число которых входят: одышка, кашель, отеки в области лодыжек и живота, быстрая утомляемость, затруднение дыхания в положении лежа, быстрая прибавка в весе (что свидетельствует об отеках), а также учащенное сердцебиение. При появлении данных симптомов, а также при любых значимых ухудшениях в своем состоянии пациент должен немедленно обратиться к врачу, а при тяжелом обострении сердечной недостаточности - госпитализирован в стационар и помещен в кардиореанимацию.

В стандарты обследования больных сердечной недостаточностью входят: ЭКГ, ЭХО-КГ, анализы крови на маркеры сердечно-сосудистых заболеваний - кардиоспецифические белки, уровень которых изменяется при различных болезнях сердца.

В стандарты лечения хронической сердечной недостаточности входят: ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), бета-блокаторы, мочегонные средства и блокаторы альдостерона. При этом важно, чтобы врач подобрал оптимальные для данного больного дозы этих препаратов, которые необходимо принимать регулярно, без перерывов.

У мужчин сердечная недостаточность, как правило, развивается раньше. Однако в России ситуация несколько отличается от мировой: 60% всех пациентов стационаров с этим диагнозом составляют женщины, что связано не только с их более пристальным вниманием к своему здоровью, но и с гормональной перестройкой в период менопаузы, а также с гормональной заместительной терапией, которая при бесконтрольном приеме повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, утяжеляя их течение.

Из этой статьи вы получите исчерпывающую информацию о болезни сердечная недостаточность: из-за чего она развивается, ее стадии и симптомы, как ее диагностируют и лечат.

Дата публикации статьи: 18.12.2016

Дата обновления статьи: 25.05.2019

При сердечной недостаточности сердце неспособно полноценно справляться со своей функцией. Из-за этого ткани и органы получают недостаточное количество кислорода и питательных веществ.

Если у вас есть подозрение на сердечную недостаточность – не тяните с обращением к кардиологу. Если обратиться на ранней стадии – от заболевания можно избавиться полностью. А вот при сердечной недостаточности 2 степени и выше врачи обычно дают уже не такой благоприятный прогноз: вылечить ее до конца вряд ли получится, но вот остановить ее развитие возможно. Если же халатно относиться к своему здоровью и не обращаться к специалистам, болезнь будет прогрессировать, что может привести к летальному исходу.

Почему возникает патология?

Причины сердечной недостаточности могут быть врожденными и приобретенными.

Причины врожденной патологии

Причины приобретенной сердечной недостаточности

• Хроническая артериальная гипертензия (повышенное давление);
• спазмы сосудов;
• стенозы (сужения) сосудов или сердечных клапанов;
• эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца;
• миокардит – воспаление сердечной мышцы;
• перикардит – воспаление серозной оболочки сердца;
• опухоли сердца;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• нарушения обмена веществ.

Приобретенной сердечной недостаточностью страдают в основном люди старше 50 лет. Также в группе риска находятся курильщики и те, кто злоупотребляет алкоголем и (или) наркотическими веществами.

Часто сердечная недостаточность возникает и прогрессирует из-за чрезмерной физической активности в подростковом возрасте, когда нагрузка на сердечно-сосудистую систему и так высокая. Для профилактики сердечной недостаточности юным спортсменам рекомендуется снизить интенсивность тренировок в возрасте, когда начинается половое созревание, и рост организма наиболее активный. Если в этом возрасте проявились начальные симптомы сердечной недостаточности, скорее всего, врачи запретят занятия спортом на 0,5–1,5 года.

Классификация и симптомы

Признаки сердечной недостаточности могут проявляться в различной мере в зависимости от степени тяжести состояния.

Классификация сердечной недостаточности по Василенко и Стражеско:

Стадия 1 (начальная, или скрытая)

Симптомы проявляются только при интенсивной физической нагрузке, которая раньше давалась без труда. Признаки: одышка, сильное сердцебиение. В покое никаких нарушений кровообращения не наблюдается.

Для больных с этой стадией сердечной недостаточности нет никаких ограничений в плане физических нагрузок. Они могут выполнять любую работу. Однако все равно обязательно раз в полгода-год проходить профилактический осмотр у кардиолога, возможно, понадобится и прием препаратов, поддерживающих работу сердца.

Лечение на этой стадии эффективно и помогает избавиться от заболевания.

Стадия 2 А

Занятия спортом при такой сердечной недостаточности запрещены, однако физкультура и умеренная физическая активность на работе не противопоказаны.

Признаки можно устранить при правильном лечении.

Стадия 2 Б

Кровообращение нарушено как в малом, так и в большом кругах.

Все симптомы проявляются в покое или после незначительной физической нагрузки. Это:

• синюшность кожи и слизистых оболочек,
• кашель,
• одышка,
• хрипы в легких,
• отеки конечностей,
• ноющие боли в грудной клетке,
• увеличение печени.

Больные испытывают дискомфорт в груди и одышку даже при малейшей физической нагрузке, а также во время полового акта. Их изматывает ходьба пешком. Подняться вверх по ступенькам очень тяжело. Такие пациенты обычно признаются нетрудоспособными.

Лечение помогает уменьшить симптомы и предотвратить дальнейшее развитие сердечной недостаточности.

Стадия 3 (конечная, или дистрофическая)

Из-за тяжелого нарушения кровообращения усиливаются основные симптомы. Также развиваются патологические изменения внутренних органов (кардиальный цирроз печени, диффузный пневмосклероз, синдром застойной почки). Прогрессируют нарушения обмена веществ, развивается истощение тканей организма.

Лечение болезни сердечная недостаточность на этой стадии обычно уже малоэффективно. Оно помогает замедлить развитие изменений во внутренних органах, но не влечет за собой значительного улучшения самочувствия.

Больные с 3 стадией сердечной недостаточности не способны полноценно выполнять даже бытовые задачи (готовка, стирка, уборка). Пациенты признаются инвалидами.

Прогноз неблагоприятный: заболевание может привести к смерти.

Диагностика сердечной недостаточности

Перед тем как начать лечение, врачу необходимо выяснить степень тяжести и природу заболевания.

В первую очередь, понадобится осмотр терапевта. С помощью стетоскопа он прослушает легкие на предмет хрипов, а также проведет поверхностный осмотр для выявления синюшности кожных покровов. Измерит ЧСС и артериальное давление.

Иногда дополнительно проводят тесты на реакцию сердца на физические нагрузки.

Тест	Ход выполнения	Оценка результатов
Тест с 20 приседаниями	Все измерения ЧСС проводят за 1 минуту. Замеряют ЧСС в состоянии покоя в положении сидя (результат №1 – Р №1). Пациент приседает 20 раз за 30 секунд. Замеряют ЧСС сразу после приседаний (Р №2). Замеряют ЧСС спустя 1 минуту (Р №3). Затем еще через 2 минуты (Р №4).	Реакция сердца на нагрузку: Р №2 на 25% больше Р №1 – отлично, на 25–50% больше – нормально, на 51 и более % больше – плохо. Восстановление сердца после нагрузки: Р №3 близок к Р №1 – отлично, Р №4 близок к Р №1 – нормально, Р №4 больше Р №1 – плохо.
Проба Руфье–Диксона	Все измерения ЧСС проводят за 15 секунд. Замеряют ЧСС после 5-минутного отдыха в положении лежа (Р1). Пациент приседает 30 раз за 45 секунд. Замеряют ЧСС сразу после нагрузки (Р2) (пациент после приседаний ложится). Ждут 30 секунд. Последний раз замеряют ЧСС за 15 секунд.	Результат подсчитывают по формуле: (4 * (Р1+Р2+Р3) – 200) / 10 Оценка: меньше 3 – отлично, от 3 до 6 – хорошо, от 7 до 9 – нормально, от 10 до 14 – плохо, больше 15 – очень плохо. У пациентов с тахикардией этот тест может давать необъективно плохой результат, поэтому применяется первый тест.

Тесты применяются для больных, у которых хрипы в легких выражены слабо. Если тесты дали плохие результаты – скорее всего, у пациента сердечная недостаточность. Если хрипы в легких выражены сильно, проведение тестов не требуется.

Когда первичный осмотр у терапевта окончен, он дает направление к кардиологу, который проведет дальнейшую диагностику и назначит лечение.

• ЭКГ – поможет выявить патологии сердечного ритма.
• Суточное ЭКГ (холтеровское монтирование или холтер) – пациенту к телу прикрепляют электроды и закрепляют на поясе устройство, которое регистрирует работу сердца на протяжении 24 часов. Больной на протяжении этих суток ведет свой обычный образ жизни. Такое обследование помогает более точно зафиксировать аритмии, если они проявляются в виде приступов.
• (УЗИ сердца) – нужно для выявления структурных патологий сердца.
• Рентген грудной клетки. Помогает выявить патологические изменения в легких.
• УЗИ печени, почек. Если у пациента сердечная недостаточность 2 стадии и выше, необходимо провести диагностику этих органов.

Методы диагностики патологий сердца

Иногда может понадобиться КТ или МРТ сердца, сосудов или других внутренних органов.

После получения результатов этих диагностических методов кардиолог назначает лечение. Оно может быть как консервативным, так и хирургическим.

Лечение

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение включает прием различных групп препаратов:

Группа препаратов	Эффект	Примеры лекарств
Сердечные гликозиды	Поддерживают и улучшают сократительную функцию сердечной мышцы	Дигитоксин, Дигоксин, Метилдигоксин, Строфантин К
Нитраты	Снимают болевые ощущения в груди, расширяют вены	Нитроглицерин
Ингибиторы АПФ	Снижают давление, расширяют сосуды, уменьшают риск остановки сердца	Каптоприл, Лизиноприл, Фозиноприл
Бета-блокаторы	Снижают давление, замедляют сердцебиение	Метопролол, Атенолол
Антагонисты кальция	Расширяют артерии, снижают давление, устраняют аритмии	Верапамил, Циннаризин, Дилтиазем, Амлодипин, Нитрендипин
Диуретики	Выводят лишнюю жидкость из организма, препятствуют образованию отеков, повышают эффективность препаратов, снижающих давление	Спиронол, Урактон, Фуросемид, Альдактон
Другие	Стимулируют обмен веществ в миокарде	АТФ, Рибоксин, Карнитин

Препараты для лечения сердечной недостаточности

Если у пациента сердечная недостаточность 1 степени, появившаяся на фоне чрезмерных физических нагрузок, врач может решить, что пациенту пока нет необходимости принимать серьезные препараты. В таком случае он назначит только медикаменты, улучшающие обмен веществ в сердечной мышце, а также витамины группы B для укрепления сердца и сосудов.

Хирургическое лечение

При некоторых врожденных или приобретенных пороках сердца медикаментозное лечение оказывается неэффективным. Оно может ненадолго снимать симптомы, но никак не влияет на причину заболевания.

Растение	Рецепт
Пурпуровая наперстянка – содержит вещество дигитоксин	Возьмите 1,5 ч. л. (1 г) сухих листьев. Залейте 1 ст. кипятка. Настаивайте 12 часов. Принимайте по 1 ч. л. 2 раза в сутки. Обратите внимание! Ни в коем случае не превышайте дозировку. Наперстянка – растение, которым можно отравиться! При тяжелых пороках сердца, после инфаркта, при стенозе коронарных артерий и некоторых видах аритмий запрещено использовать наперстянку! Народные средства, как и медикаменты, могут быть опасны для здоровья при неправильном применении. Обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом!
Шерстистая наперстянка – содержит дигоксин, целанид
Майский ландыш – содержит коргликон	Возьмите 8–10 свежих цветков. Залейте 1 ст. кипятка. Настаивайте 1–2 часа. Пейте на протяжении суток небольшими порциями. Внимание! Коргликон противопоказан при WPW-синдроме, так как вызывает приступы тахикардии.

Травы для лечения сердечной недостаточности

Диета и образ жизни при сердечной недостаточности

В первую очередь следует отказаться от вредных привычек, если они у вас есть. Если у вас сердечная недостаточность 2 степени и выше противопоказаны занятия спортом. Лечебную физкультуру врачи рекомендуют, учитывая самочувствие пациента.

Рацион питания также следует откорректировать:

Для уменьшения отечности и сокращения нагрузки на почки уменьшают количество воды (можно пить не более 0,75–1 л в сутки).

Чтобы к голове не приливало большое количество крови, рекомендуют спать с большой подушкой под головой. А для профилактики отеков нужна еще одна подушка – ее подкладывают под ноги.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, при котором снижается объем выбрасываемой сердцем крови за каждое сердечное сокращение, то есть падает насосная функция сердца, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода. Этим недугом страдает около 15 миллионов россиян.

В зависимости от того, как быстро развивается сердечная недостаточность, её разделяют на острую и хроническую. Острая сердечная недостаточность может быть связана с травмами, действием токсинов, болезнями сердца и без лечения быстро может привести к летальному исходу.

Хроническая сердечная недостаточность развивается в течение длительного времени и проявляется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме

О причинах этого опасного для жизни состояния, симптомах и методах лечения, в том числе и народными средствами мы поговорим в этой статье.

Классификация

Согласно классификации по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:

• I ст. (HI) начальная, или скрытая недостаточность , которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.
• II стадия - выраженная , длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода: период А и период Б.
• Н IIА стадия - одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке . Нерезкий цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность.
• Н IIБ стадия – одышка в покое . Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия. Больные нетрудоспособны.
• III стадия (Н III) - конечная, дистрофическая стадия недостаточности Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют :

1. Систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
2. Диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
3. Смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют :

1. Правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
2. Левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
3. Бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip :

• I (нет признаков СН);
• II (слабо выраженная СН, мало хрипов);
• III (более выраженная СН, больше хрипов);
• IV (кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст).

Смертность у людей с хронической сердечной недостаточностью в 4-8 раз выше, чем у их сверстников. Без правильного и своевременного лечения в стадии декомпенсации выживаемость на протяжении года составляет 50%, что сравнимо с некоторыми онкологическими заболеваниями.

Причины хронической сердечной недостаточности

Почему развивается ХСН, и что это такое? Причиной хронической сердечной недостаточности обычно является повреждение сердца или нарушение его способности перекачивать по сосудам нужное количество крови.

Основными причинами болезни называют:

• ишемическую болезнь сердца;
• пороки сердца.

Существуют и другие провоцирующие факторы развития болезни:

• кардиомиопатия – заболевание миокарда;
• – нарушение сердечного ритма;
• миокардит – воспаление сердечной мышцы (миокарда);
• кардиосклероз – поражение сердца, которое характеризуется разрастанием соединительной ткани;
• злоупотребление курением и алкоголем.

Согласно статистике, у мужчин чаще всего причиной болезни бывает ишемическая болезнь сердца. У женщин данное заболевание вызывается в основном артериальной гипертонией.

Механизм развития ХСН

1. Снижается пропускная (насосная) способность сердца – появляются первые симптомы болезни: непереносимость физических нагрузок, одышка.
   Подключаются компенсаторные механизмы, направленные на сохранение нормальной работы сердца: укрепление сердечной мышцы, увеличение уровня адреналина, увеличение объема крови за счет задержки жидкости.
2. Нарушение питания сердца: мышечных клеток стало намного больше, а количество кровеносных сосудов увеличилось незначительно.
3. Компенсаторные механизмы истощены. Работа сердца значительно ухудшается – с каждым толчком оно выталкивает недостаточно крови.

Признаки

В качестве основных признаков заболевания можно выделить такую симптоматику:

1. Частые одышки – состояния, когда возникает впечатление нехватки воздуха, поэтому оно становится учащенным и не очень глубоким;
2. Повышенная утомляемость , которая характеризуется быстротой потери сил при совершении того или иного процесса;
3. Возрастание количества ударов сердца за минуту;
4. Периферические отеки , которые указывают на плохой вывод жидкости из организма, начинают появляться с пяток, а потом переходят все выше к пояснице, где и останавливаются;
5. Кашель – из самого начала одежды он сухой при этом заболевании, а потом начинает выделяться мокрота.

Хроническая сердечная недостаточность обычно развивается медленно, многие люди считают ее проявлением старения своего организма. В таких случаях больные нередко до последнего момента тянут с обращением к врачу-кардиологу. Конечно же, это затрудняет и удлиняет процесс лечения.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Начальные стадии хронической сердечной недостаточности могут развиваться по лево- и правожелудочковому, лево- и правопредсердному типам. При длительном течении заболевания присутствуют нарушения функции, всех отделов сердца. В клинической картине можно выделить основные симптомы хронической сердечной недостаточности:

• быстрая утомляемость;
• одышка, ;
• периферические отеки;
• сердцебиение.

Жалобы на быструю утомляемость предъявляет большинство больных. Наличие этого симптома обусловлено следующими факторами:

• малым сердечным выбросом;
• недостаточным периферическим кровотоком;
• состоянием гипоксии тканей;
• развитием мышечной слабости.

Одышка при сердечной недостаточности нарастает постепенно – вначале возникает при физической нагрузке, впоследствии появляется при незначительных движениях и даже в покое. При декомпенсации сердечной деятельности развивается так называемая сердечная астма ― эпизоды удушья, возникающие по ночам.

Пароксизмальная (спонтанная, приступообразная) ночная одышка может проявляться в виде:

• коротких приступов пароксизмальной ночной одышки, проходящих самостоятельно;
• типичных приступов сердечной астмы;
• острого отека легких.

Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности. Сердечная астма возникает обычно во второй половине ночи, но в некоторых случаях провоцируются физическим усилием или эмоциональным возбуждением днем.

1. В лёгких случаях приступ длится несколько минут и характеризуется чувством нехватки воздуха. Больной садится, в лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Иногда это состояние сопровождается кашлем с отделением небольшого количества мокроты. Приступы могут быть редкими – через несколько дней или недель, но могут и повторяться несколько раз в течение ночи.
2. В более тяжёлых случаях развивается тяжёлый длительный приступ сердечной астмы. Больной просыпается, садится, наклоняет туловище вперед, упирается руками в бедра или край кровати. Дыхание становится учащенным, глубоким, обычно с затруднением вдоха и выдоха. Хрипы в лёгких могут отсутствовать. В ряде случаев может присоединяться бронхоспазм, усиливающий нарушения вентиляции и работу дыхания.

Эпизоды могут быть столь неприятными, что пациент может бояться ложиться спать, даже после исчезновения симптоматики.

Диагностика ХСН

В диагностике нужно начинать с анализа жалоб, вы­явления симптомов. Пациенты жалуются на одышку, утомляемость, сердцебиение.

Врач уточняет у больного :

1. Как тот спит;
2. Не менялось ли за прошлую неделю количество подушек;
3. Стал ли человек спать сидя, а не лежа.

Вторым этапом диагностики является физическое обследование, включающее :

1. Осмотр кожи;
2. Оценку выраженности жировой и мышечной массы;
3. Проверку наличия отеков;
4. Пальпацию пульса;
5. Пальпацию печени;
6. Аускультацию легких;
7. Аускультацию сердца (I тон, систолический шум в 1-й точке аускультации, анализ II тона, «ритм галопа»);
8. Взвешивание (снижение массы тела на 1% за 30 дней говорит о начале кахексии).

Цели диагностики :

1. Раннее установление факта наличия сердечной недостаточности.
2. Уточнение степени выраженности патологического процесса.
3. Определение этиологии сердечной недостаточности.
4. Оценка риска развития осложнений и резкого прогрессирования патологии.
5. Оценка прогноза.
6. Оценка вероятности возникновения осложнений заболевания.
7. Контроль за течением заболевания и своевременное реагирование на изменения состояния пациента.

Задачи диагностики:

1. Объективное подтверждение наличия или отсутствия патологических изменений в миокарде.
2. Выявление признаков сердечной недостаточности:, одышки, быстрой утомляемости, учащённого сердцебиения, периферических отёков, влажных хрипов в лёгких.
3. Выявление патологии, приведшей к развитию хронической сердечной недостаточности.
4. Определение стадии и функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association).
5. Выявление преимущественного механизма развития сердечной недостаточности.
6. Выявление провоцирующих причин и факторов, усугубляющих течение заболевания.
7. Выявление сопутствующих заболеваний, оценка их связи с сердечной недостаточностью и её лечением.
8. Сбор достаточного количества объективных данных для назначения необходимого лечения.
9. Выявление наличия или отсутствия показаний к применению хирургических методов лечения.

Диагностику сердечной недостаточности необходимо проводить с использованием дополнительных методов обследования :

1. На ЭКГ обычно присутствуют признаки гипертрофии и ишемии миокарда. Нередко это исследование позволяет выявить сопутствующую аритмию или нарушение проводимости.
2. Проба с физической нагрузкой проводится для определения толерантности к ней, а также изменений, характерных для ишемической болезни сердца (отклонение сегмента ST на ЭКГ от изолинии).
3. Суточное холтеровское мониторирование позволяет уточнить состояние сердечной мышцы при типичном поведении пациента, а также во время сна.
4. Характерным признаком ХСН является снижение фракции выброса, которое без труда можно увидеть при ультразвуковом исследовании. Если дополнительно провести допплерографию, то станут очевидными пороки сердца, а при должном умении можно даже выявить их степень.
5. Коронарография и вентрикулография проводятся для уточнения состояния коронарного русла, а также в плане предоперационной подготовки при открытых вмешательствах на сердце.

При диагностике врач расспрашивает пациента о жалобах и пытается выявить признаки, типичные для ХСН. Среди доказательств диагноза важное значение имеют обнаружение у человека в анамнезе болезней сердца. На этом этапе лучше всего задействовать ЭКГ или определить натрийуретический пептид. Если не найдено отклонений от нормы, ХСН у человека нет. При обнаружении проявлений повреждений миокарда нужно направить больного на эхокардиографию, чтобы уточнить характер сердечных поражений, диастолические расстройства и пр.

На последующих этапах постановки диагноза медики выявляют причины хронической сердечной недостаточности, уточняют тяжесть, обратимость изменений, чтобы определиться с адекватным лечением. Возможно назначение дополнительных исследований.

Осложнения

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью могут развиться такие опасные состояния, как

• частые и затяжные ;
• патологическая гипертрофия миокарда;
• многочисленные тромбоэмболии вследствие тромбозов;
• общее истощение организма;
• нарушение сердечного ритма и проводимости сердца;
• нарушение функций печени и почек;
• внезапная смерть от остановки сердца;
• тромбоэмболические осложнения ( , тромбоэмболия легочных артерий).

Профилактикой развития осложнений служат прием назначенных лекарств, своевременное определение показаний к оперативному лечению, назначение антикоагулянтов по показаниям, антибиотикотерапия при поражении бронхолегочной системы.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В первую очередь больным рекомендуется соблюдать соответствующую диету и ограничить физические нагрузки. Следует полностью отказаться от быстрых углеводов, гидрогенизированных жиров, в частности, животного происхождения, а также тщательно следить за потреблением соли. Также необходимо немедленно бросить курить и употреблять спиртные напитки.

Все методы терапевтического лечения хронической сердечной недостаточности состоят из комплекса мероприятий, которые направлены на создание необходимых условий в быту, способствующих быстрому снижению нагрузки на С.С.С., а также применения лекарственных препаратов, призванных помогать работать миокарду и воздействовать на нарушенные процессы водно-солевого обмена. Назначение объёма лечебных мероприятий связано со стадией развития самого заболевания.

Лечение хронической сердечной недостаточности - длительное. В него входит:

1. Медикаментозная терапия , направленная на борьбу с симптомами основного заболевания и устранение причин, способствующих его развитию.
2. Рациональный режим , включающий ограничение трудовой деятельности согласно формами стадиям заболевания. Это не означает, что больной должен постоянно находиться в постели. Он может передвигаться по комнате, рекомендуется занятия лечебной физкультурой.
3. Диетотерапия . Необходимо следить за калорийностью пищи. Она должна соответствовать назначенному режиму больного. Полным людям калорийность пищи уменьшается на 30%. А больным с истощением, наоборот, назначается усиленное питание. При необходимости проводятся разгрузочные дни.
4. Кардиотоническая терапия .
5. Лечение диуретиками , направленное на восстановление водно-солевого и кислотно-щелочного баланса.

Пациенты, имеющие первую стадию, вполне трудоспособны, при второй стадии отмечается ограниченность в трудоспособности или абсолютно она утрачена. А вот при третьей стадии больные с хронической сердечной недостаточностью нуждаются в уходе постоянного характера.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности направлено на повышение функций сокращения и избавления организма от избытка жидкости. В зависимости от стадии и тяжести симптомов при сердечной недостаточности назначаются следующие группы препаратов:

1. Вазодилататоры и ингибиторы АПФ – ангиотензин-превращающего фермента ( , рамиприл) – понижают тонус сосудов, расширяют вены и артерии, уменьшая тем самым сопротивление сосудов во время сердечных сокращений и способствуя увеличению сердечного выброса;
2. Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др.) – повышают сократимость миокарда, увеличивают его насосную функцию и диурез, способствуют удовлетворительной переносимости физических нагрузок;
3. Нитраты (нитроглицерин, нитронг, сустак и др.) – улучшают кровенаполнение желудочков, увеличивают сердечный выброс, расширяют коронарные артерии;
4. Диуретики ( , спиронолактон) – уменьшают задержку избыточной жидкости в организме;
5. Β-адреноблокаторы () – уменьшают частоту сердечных сокращений, улучшают кровенаполнение сердца, повышают сердечный выброс;
6. Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (витамины группы В, аскорбиновая кислота, рибоксин, препараты калия);
7. Антикоагулянты ( , ) – препятствуют тромбообразованию в сосудах.

Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.

Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) – была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор. Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время – комбинация четырех препаратов – иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения сердечной недостаточности необходимо правильное питание, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек. Все заболевания сердечно-сосудистой системы должны быть своевременно выявлены и пролечены.

Прогноз при отсутствии лечения ХСН неблагоприятный, так как большинство болезней сердца приводят к его изнашиванию и развитию тяжелых осложнений. При проведении медикаментозного и/или кардиохирургического лечения прогноз благоприятный, потому что наступает замедление прогрессирования недостаточности или радикальное излечение от основного заболевания.

Для цитирования: Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью // РМЖ. 1999. №2. С. 9

Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме устранения симптомов декомпенсации и улучшения качества жизни, в идеале должно быть направлено на улучшение прогноза и продления жизни больных. Это особенно важно, так как синдром ХСН имеет неблагоприятное течение и приводит большинство пациентов к гибели в течение нескольких лет. Приблизительные показатели годичной смертности составляют 10 - 12% при I ФК, 20-25% при II ФК, до 40% при III ФК и до 66% при самом тяжелом IV ФК. По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя выживаемость мужчин составляла 38%, а женщин - 58%. И это при том, что в анализ были включены все пациенты, большинство из которых имели начальные признаки ХСН.

Смертность больных с выраженной ХСН сравнима с летальностью от осложненного рака легкого. По данным В.В.Герасимовой, анализировавшей течение ХСН у больных, наблюдавшихся в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова в 1977 - 1986 гг., 3-летняя выживаемость пациентов с ХСН составила лишь 27%. Поэтому столь много внимания уделяется в последнее время воздействию проводимой терапии на выживаемость больных с ХСН.
Специальное 16-летнее исследование выживаемости больных с ХСН в двух группах (1977 - 1986 гг., 323 больных и 1987 - 1992 гг., 141 больной) имело своей целью оценить изменение прогноза пациентов в соответствии с изменением взглядов на тактику лечения декомпенсации. Больные двух групп не различались по возрасту (50,2 ± 13,4 года против 48,7 ± 12,4 года), преобладанию мужчин (67,5% против 78,7%), длительности декомпенсации (45,8 ± 6,3 мес против 42,3 ± 7,5 мес) и тяжести ФК ХСН (3,58 ± 0,48 против 3,59 ± 0,62). Около половины пациентов имело мерцательную аритмию (47,7% в период с 1977 по 1986 г. и 52,5% в период с 1987 по 1992 г.), около 70% - желудочковые нарушения сердечного ритма (69,6% и 70,6% соответственно), средняя ФВ составила 20,2% и 20,6% соответственно.
Изменение тактики лечения ХСН за годы наблюдения привело к заметным различиям в назначении основных лекарственных средств пациентам двух групп. Все больные, учитывая тяжесть, регулярно получали лечение мочегонными средствами. Из остальных препаратов мы проанализировали динамику назначения сердечных гликозидов (в нашем исследовании в 97% случаев это был дигоксин), ингибиторов АПФ (в нашей группе 96% пациентов лечились каптоприлом), отрицательных ино- и хронотропных препаратов, к которым мы отнесли амиодарон и b -адреноблокаторы, а также вазодилататоров (в большинстве случаев нитраты и нифедипин). Результаты представлены в .
Таблица 1. Назначение основных лекарственных средств (в %) у пациентов двух групп

Препарат	1977 - 1986 гг. (n = 323)	1987 - 1992 гг. (n =141)
Дигоксин	96,3	90,8
Каптоприл		58,2
Амиодарон	10,2	24,8
b-Блокаторы
(-) Ино и хронотропные	11,4	34,6
Вазодилататоры	66,4	65,0

Как видно из , основные различия выявились в резком (более чем в 13 раз) увеличении частоты назначения каптоприла, значительном росте использования амиодарона или b -блокаторов (в 3 раза) и некотором снижении частоты назначения дигоксина. В последнем, подвергнутом анализу 1992 г., дигоксин применялся у 82,1% пациентов и у такого же процента больных использовались ИАПФ.
Анализ кривых дожития больных в двух группах выявил очевидные различия (рис. 1).
Как видно из рис. 1, достигнуто существенное улучшение выживаемости больных, леченных в 1987 - 1992 гг. Через 1 год лечения умерло 33% больных, через 2 года - 43% и через 3 года наблюдения - 53% (в группе сравнения 37, 53 и 64% соответственно). Снижение риска смерти составило 20%, расхождение кривых становилось достоверным, начиная с 39-го месяца.
Особенно выражено улучшение в группе пациентов с ДКМП, в ней снижение риска смерти составило 49%, расхождение кривых было достоверным, начиная с 15-го месяца. Смертность через 1, 2 и 3 года составила соответственно 36, 39 и 52%, в то время как в группе 1977 - 1986 гг. эти показатели были значительно хуже (52, 70 и 81% соответственно). Однако в группе пациентов с ишемической этиологией ХСН расхождения кривых выживаемости практически не было и снижение риска смерти составило только 2%. Очевидно, что летальность пациентов с ИБС и ХСН зависит не только от прогрессирования декомпенсации, но и от возможного обострения коронарной недостаточности. Поэтому реальным вкладом в улучшение прогноза этой категории больных может быть не только изменение медикаментозной терапии, но и мероприятия, направленные на реваскуляризацию миокарда.
Анализ влияния каждого из компонентов проводимой терапии был призван выявить "вклад" каждого из видов лечения ХСН в изменение прогноза больных с ХСН.
Дигоксин. Анализ выживаемости в группах больных, получавших и не получавших лечение дигоксином, показал очень малые различия. Суммарное снижение риска смерти было недостоверным и составило 5%. Годичная смертность составила 36% в обеих группах, двухгодичная - 49% в группе дигоксина и 56% - без дигиталиса, трехгодичная - 60 и 64% соответственно. Эти результаты были подтверждены в крупном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании DIG, в котором наблюдали влияние дигоксина на прогноз больных с ХСН и синусовым ритмом (7788 больных, пять лет наблюдения). Результаты этого исследования подтвердили, что дигиталис не влияет на прогноз больных с ХСН. Риск смерти при использовании дигоксина увеличился на 1%, что, конечно, не значимо, в то же время лечение дигоксином позволило достоверно уменьшить (на 28%) число госпитализаций, связанных с обострением ХСН. Современный взгляд на роль дигоксина при лечении ХСН заключается в следующем: дигиталис позволяет улучшить симптоматику и снизить частоту обострений декомпенсации, но не улучшает прогноза больных с ХСН. Особенно осторожным должно быть назначение дигоксина у больных с постинфарктным кардиосклерозом при сохраненном синусовом ритме.
Диуретики. Специальных исследований по влиянию диуретиков на прогноз больных с ХСН не проводилось, так как создать группу плацебо из декомпенсированных больных с одышкой и гипергидратацией невозможно с этической точки зрения. Тем не менее известны многие побочные проявления применения диуретиков, которые могут негативно влиять на прогноз больных - активация нейрогормонов и электролитные нарушения. Поэтому принцип назначения мочегонных препаратов у больных с ХСН - только по показаниям, в минимальных действующих дозах и вместе с ингибиторами АПФ, блокирующими большинство негативных реакций от действия мочегонных препаратов.
Ингибиторы АПФ. В нашем исследовании был использован каптоприл, ставший "золотым стандартом" в лечении ХСН. Анализ кривых дожития проводили в группах больных, получавших или не получавших лечение каптоприлом. Эффект от назначения препарата был выражен как в группе в целом, так и во всех подгруппах пациентов с разной этиологией ХСН.
Как видно из рис. 2, снижение риска смерти при применении каптоприла составило 39%, причем достоверное расхождение кривых отмечалось уже через 6 мес после начала лечения.
Смертность через 1, 2 и 3 года лечения в группе, получавшей каптоприл, составила 24, 31 и 46% соответственно, что заметно ниже показателей у больных, не получавших ингибиторы АПФ (39, 54 и 64% соответственно). Каптоприл оказался единственным из исследованных нами препаратов, который достоверно снижал риск смерти у больных с ИБС (на 26%). У больных же с ДКМП использование каптоприла в буквальном смысле изменило жизнь - снижение риска смерти составило 60%.
Прослеживается определенная закономерность в частоте применения ингибиторов АПФ и смертности больных с ХСН. Так, в исследовании, проводившемся по заказу Института Здоровья США в 1994 г., было показано, что в группах больных, имеющих плохой прогноз (умершие внезапно или от прогрессирования ХСН), назначение ингибиторов АПФ было осуществлено достоверно реже, чем у пациентов, имевших благоприятный прогноз.
Таблица 2. Влияние основных классов лекарственных препаратов на клинику, качество жизни и прогноз больных с ХСН.

ПрепаратПрогноз
Дигиталис
Мочегонные
ИАПФ
b-Блокаторы*
Амиодарон*
Вазодилататоры*
БМКК*
П р и м е ч а н и е. * - "сверху" (дополнительно) на ингибиторы АПФ.

Однако необходимо напомнить, что согласно современным требованиям "медицины, основанной на доказательствах", невозможно распространение данных, полученных при применении одного из препаратов на всю группу лекарственных средств. К настоящему времени лишь шесть ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и зофеноприл) доказали свое положительное влияние на прогноз больных с декомпенсацией (большинство исследований перечислено в статьях публикуемых в этом номере журнала).
Положительное влияние ингибиторов АПФ на прогноз больных с ХСН отмечено практически во всех исследованиях. Именно это свойство ингибиторов АПФ и позволило им стать "краеугольным камнем" в лечении декомпенсации.
Препараты с отрицательным ино- и хронотропным действием. К этой категории препаратов относятся прежде всего b -адреноблокаторы и амиодарон. Вопросы, связанные с применением b -адреноблокаторов и их влиянием на прогноз больных с ХСН, подробно рассмотрены в специальной статье в этом номере журнала. Наши данные свидетельствуют о том, что использование b -адреноблокаторов дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным препаратам и гликозидам приводит к снижению риска смерти больных на 61%. Как уже указывалось выше, сегодня b -адреноблокаторы становятся полноправным четвертым препаратом для комплексного лечения ХСН.

Менее однозначен вопрос о целесообразности применения амиодарона в комплексной терапии ХСН. Результаты многоцентровых иисследований во многом противоречивы. Метаанализ всех известных исследований по использованию амиодарона в комплексной терапии больных с симптомами ХСН свидетельствует о способности этого препарата снижать риск смерти на 13%. Однако окончательный ответ на вопрос о полезности и безопасности применения амиодарона в комплексной терапии ХСН требует дальнейших исследований.
Наши данные свидетельствуют, что амиодарон снижал риск смерти больных с выраженной ХСН на 34%, однако в группе больных с ишемической этиологией сердечной недостаточности эффект амиодарона был недостоверным и снижение риска смерти составило лишь 11%.
Поэтому сегодня можно говорить о целесообразности применения амиодарона (или b -блокатора со свойствами антиаритмика III класса - соталола) для лечения больных с ХСН, имеющих опасные для жизни желудочковые нарушения сердечного ритма. Именно в этих случаях амиодарон (соталол) наиболее вероятно может снижать риск смерти, преимущественно внезапной.

Периферические вазодилататоры. Вопрос о влиянии вазодилататоров на прогноз больных с ХСН достаточно противоречив. В давнем исследовании J.Cohn и соавт. было продемонстрировано, что комбинация изосорбида динитрата (нитросорбида) с гидралазином (апрессином), добавленная к комплексной терапии гликозидами и мочегонными, несколько снижала риск смерти декомпенсированных больных. Этот эффект без достаточных доказательств был отнесен к положительному действию нитрата. Никогда больше подобные результаты повторены не были. Более того, та же группа исследователей через 5 лет показала, что комбинация нитросорбида с апрессином достоверно уступает по влиянию на прогноз больных ингибитору АПФ эналаприлу. Наши данные свидетельствуют о способности нитратов недостоверно ухудшать прогноз больных с ХСН.

Учитывая крайне высокую популярность ингибиторов АПФ в лечении ХСН, вопрос о назначении вазодилататоров больным с ХСН в последние годы рассматривается лишь в контексте их комбинации с одним из ингибиторов АПФ. И с точки зрения наших сегодняшних взглядов, такая комбинация должна использоваться как можно реже и лишь при очевидных показаниях (например, приступы стенокардии достоверно урежающиеся при применении длительно действующих нитратов).
Блокаторы медленных кальциевых каналов. Вопрос о влиянии кальциевых антагонистов на прогноз больных с ХСН также весьма сложен. К сожалению, специальных многоцентровых исследований с верапамилом (исследования DAVIT I и DAVIT II предполагали включение больных, не имеющих признаков декомпенсации), позволяющих проанализировать его воздействие на прогноз больных с ХСН, не проводилось. В отношении дилтиазема известно, что у больных с ФВ менее 40% этот препарат достоверно ускоряет развитие декомпенсации и, хотя и недостоверно, но увеличивает смертность с 22 до 35% (р = 0,055). Остаются препараты группы дигидроперидинов. О негативных свойствах короткодействующей формы нифедипина в последнее время говорится достаточно много. На рис. 3 представлены полученные нашей группой кривые дожития больных с ишемической этиологией ХСН, леченных или не леченных нифедипином.
Как видно из рис. 3, повышенный риск смерти больных с ИБС и ХСН, которым назначается нифедипин, отмечается в первые полгода лечения (максимальное расхождение кривых регистрируется через 2 мес терапии). В дальнейшем кривые идут параллельно, т.е. больные, которые "переживают" первые месяцы лечения нифедипином, в дальнейшем переносят этот препарат вполне удовлетворительно.
Как известно, основные побочные реакции и осложнения от назначения блокаторов медленных кальциевых каналов группы дигидроперидинов при ХСН связаны с их способностью активировать нейрогуморальные системы организма. Ситуация может быть изменена двумя путями: назначением новых препаратов длительного действия, в меньшей степени активирующих нейрогормоны, а также назначением дигидроперидинов "сверху" на ингибиторы АПФ, блокирующие активность нейрогормональных систем организма.
Подобная попытка была сделана в исследовании PRAISE, в котором с успехом был применен амлодипин. На данных более 1000 пациентов было продемонстрировано недостоверное снижение риска смерти на 16%. И если в группе больных с ишемической этиологией ХСН прогноз пациентов, к сожалению, не менялся, то у пациентов с ДКМП снижение риска смерти с высокой достоверностью составило 55%. Следует предположить, что антагонисты кальция нового поколения (амлодипин) могут иметь хорошие перспективы для лечения ХСН ("сверху" на ингибиторы АПФ).

В заключение представим данные о влиянии основных классов лекарственных препаратов на симптомы ХСН, качество жизни и прогноз больных с ХСН ().
Пользуясь представленной таблицей, можно выбрать оптимальный для каждой клинической ситуации препарат.
Однако, как хорошо известно, лечение ХСН это вопрос комплексной терапии. Мы выделили четыре основных вида комплексной терапии ХСН и оценили их влияние на длительность жизни пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности (рис. 4).
Как видно, использование комбинации гликозидов с диуретиками, бывшей "золотым стандартом" в 60-е годы, обеспечивает среднюю продолжительность жизни больного с выраженной ХСН до 20,5 мес. Добавление к терапии вазодилататоров и переход к "золотому стандарту" 70-х годов, позволяет увеличить продолжительность жизни до 24,1 мес. Использование в качестве третьего препарата ингибитора АПФ, что стало "золотым стандартом" 80-х годов, позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных до 31,9 мес. И, наконец, применение четверной терапии - гликозиды + диуретики + ингибиторы АПФ + b -блокаторы позволяет увеличить продолжительность жизни больных с ХСН еще больше - до 36 мес. Именно эту комбинацию можно назвать "золотым стандартом" 90-х годов, ее применение позволяет оптимально улучшать прогноз декомпенсированных больных.

Литература:

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью.// Москва, Инсайт, 1997, 77 с.
2. Stevenso n WG, Stewenson LW, Middlekauf HR, et al. Improving survival for patients with advanced heart failure: a study of 737 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-23.

Это завершающая стадия любой кардиологической патологии. Как и в случае с инсультами, лучше не допустить развитие сердечной недостаточности. Пятилетняя выживаемость при наличии сердечной недостаточности сопоставима с некоторыми онкологическими заболеваниями.

В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность - это естественный исход многих заболеваний сердца и сосудов (клапанные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии, артериальная гипертензия и др.).

Лишь изредка сердечная недостаточность является одним из первых проявлений сердечного заболевания, например, дилатационной кардиомиопатии.

Причины сердечной недостаточности

При гипертонической болезни может пройти много лет от возникновения заболевания до появления первых симптомов сердечной недостаточности. Тогда как в результате, например, острого инфаркта миокарда, сопровождающегося гибелью значительной части сердечной мышцы, это время может составить несколько дней или недель.

Помимо сердечно-сосудистых заболеваний появлению или усугублению проявлений сердечной недостаточности способствуют:

• лихорадочные состояния;
• малокровие;
• повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз);
• злоупотребление алкоголем и др.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность, которая развивается молниеносно (от нескольких минут до нескольких часов). Ее проявления: отек легких, сердечная астма и кардиогенный шок. Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникает при инфаркте миокарда, разрыве стенки левого желудочка, острой недостаточности митрального и аортального клапанов.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (в отличие от острой) формируется медленно и развивается на протяжении недель, месяцев или даже лет. Вызвать хроническую сердечную недостаточность могут следующие заболевания:

• порок сердца;
• гипертоническая болезнь;
• хроническая дыхательная недостаточность;
• затяжная анемия.

Симптомы сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность всегда связана с нарушением насосной функции сердца. В кровеносной системе человека существует два круга кровообращения: большой и малый.

По малому кругу происходит обогащение крови кислородом в легких, по большому – питание всех органов и тканей. При сердечной недостаточности кровь может застаиваться как в каждом из этих кругов по отдельности, так и во всей кровеносной системе.

Основными клиническими симтомами сердечной недостаточности являются:

• одышка (нехватка воздуха);
• отеки;
• слабость;
• сухой кашель;
• боль в правом подреберье.

Одышка при сердечной недостаточности

Одышка – один из первых признаков застоя крови в малом круге кровообращения. Изначально одышка проявляется только при физической нагрузке, а затем и в покое, особенно в ночное время.

Следует помнить, что одышка может возникать и при патологии дыхательной системы. Основным отличительным признаком сердечной одышки служит усиление ее в положении лежа.

Это происходит в связи с тем, что в горизонтальном положении отток крови от легких затрудняется и происходит пропотевание жидкой фракции крови в ткань легких. Крайним проявлением недостаточности кровообращения по малому кругу служит отек легких, требующий немедленной госпитализации в блок интенсивной терапии.

Отеки при сердечной недостаточности

Отеки – признак недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения. Изначально отеки появляются на ногах, на тыльной поверхности ступней и лодыжках. При прогрессировании сердечной недостаточности отеки разрастаются, поднимаясь в область бедра и даже живота.

Крайним проявлением недостаточности кровообращения по большому кругу является анасарка (скопление жидкости под кожой большей части поверхности тела). По мере проявления симптомов сердечной недостаточности на ногах могут формироваться язвы и пигментные пятна, являющиеся проявлением нарушения питания кожи этих областей.

Не стоит забывать, что при хронической венозной недостаточности также будут наблюдаться отеки нижних конечностей. Разбираться в причине отеков должен врач после получения результатов обследования.

Слабость при сердечной недостаточности

Слабость является неспецифическим симптомом сердечной недостаточности, связанным с нарушением кровоснабжения мышц.

Сухой кашель при сердечной недостаточности

Сухой кашель при сердечной недостаточности возникает в связи с отеком легочной ткани из-за застоя крови в малом круге кровообращения. Следует отличать этот кашель, от кашля, возникающего при простуде, или как побочный эффект некоторых препаратов, применяемых при лечении кардиологических больных. Кашель при сердечной недостаточности усиливается в горизонтальном положении.

Боль в правом подреберье при сердечной недостаточности

Боль в правом подреберье возникает при застое крови в печени. Так как оболочка печени не растяжима, то наполненная кровью ткань печени давит на нее, вызывая при этом тупые, ноющие боли.

Диагностика сердечной недостаточности

Поскольку сердечная недостаточность является вторичным синдромом, развивающимся при известных заболеваниях, диагностические мероприятия должны быть направлены на ее раннее выявление, даже при отсутствии явных признаков.

При сборе клинического анамнеза следует обратить внимание на утомление и диспноэ, как самые ранние признаки сердечной недостаточности; наличие у пациента ИБС, гипертензии, перенесенных инфаркта миокарда и ревматической атаки, кардиомиопатии.

Выявление отеков голеней, асцита, учащенного низкоамплитудного пульса, выслушивание III тона сердца и смещение границ сердца служат специфическими признаками сердечной недостаточности.

При подозрении на сердечную недостаточность проводят определение электролитного и газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, мочевины, креатинина, кардиоспецефических ферментов, показателей белково-углеводного обмена.

Электрокардиография по специфическим изменениям помогает выявлять гипертрофию и недостаточность кровоснабжения (ишемию) миокарда, а также аритмии. На основе электрокардиографии широко применяются различные нагрузочные тесты с использование велотренажера (велоэргометрия) и «бегущей дорожки» (тредмил).

Такие тесты с постепенно возрастающим уровнем нагрузки позволяют судить о резервных возможностях функции сердца. С помощью ультразвуковой эхокардиографии возможно установить причину, вызвавшую сердечную недостаточность, а также оценить насосную функцию миокарда.

С помощью ЭхоКГ успешно диагностируются ИБС, врожденные или приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия и др. заболевания. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при сердечной недостаточности определяет застойные процессы в малом круге, кардиомегалию.

Радиоизотопная вентрикулография у пациентов сердечной недостаточностью позволяет с высокой степенью точности оценить сократительную способность желудочков и определить их объемную вместимость.

При тяжелых формах сердечной недостаточности для определения поражения внутренних органов проводят УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы.

Лечение сердечной недостаточности

В отличие от прошлых лет, в настоящее время достижения современной фармакологии позволили не только продлить, но и улучшить качество жизни больных сердечной недостаточностью.

Однако до начала медикаментозного лечения сердечной недостаточности необходимо устранить все возможные факторы, провоцирующие ее появление:

Лихорадочные состояния; анемию; стресс; избыточное употребление поваренной соли; злоупотребление алкоголем; прием препаратов, способствующих задержке жидкости в организме.

Основной акцент в лечении сердечной недостаточности делается как на устранении причин заболевания, так и на коррекцию ее проявлений.

Среди общих мероприятий по лечению сердечной недостаточности следует отметить покой. Это не означает, что больному необходимо все время лежать. Физическая нагрузка допустима и желательна, однако она не должна вызывать значительной усталости и неприятных ощущений.

Если переносимость нагрузок значительно ограничена, то больному следует по возможности больше сидеть, а не лежать. В периоды отсутствия выраженной одышки и отеков рекомендуют прогулки на свежем воздухе.

Следует помнить о том, что выполнение физической нагрузки у больных сердечной недостаточностью должно быть лишено каких-либо элементов соревнований.

Спать больным сердечной недостаточностью удобнее с приподнятым головным концом кровати или на высокой подушке. Больным с отеками ног кроме того рекомендуют спать со слегка приподнятым ножным концом кровати или подложенной под ноги тонкой подушкой, что способствует уменьшению выраженности отеков.

Диета должна быть с пониженным содержанием соли, готовую пищу не следует досаливать. Очень важно добиться снижения избыточного веса, так как он создает значительную дополнительную нагрузку на больное сердце.

Хотя при далеко зашедшей сердечной недостаточности вес может снижаться сам по себе. Для контроля веса и своевременного выявления задержки жидкости в организме следует проводить ежедневное взвешивание в одно и то же время суток.

В настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяют лекарственные средства, способствующие:

• повышению сократимости миокарда;
• снижению тонуса сосудов;
• уменьшению задержки жидкости в организме;
• устранению синусовой тахикардии;
• профилактике тромбообразования в полостях сердца.

Среди лекарственных средств, повышающих сократимость миокарда, можно отметить используемые уже в течение нескольких веков так называемые сердечные гликозиды (дигоксин и др.).

Сердечные гликозиды увеличивают насосную функцию сердца и мочеотделение (диурез), а также способствуют лучшей переносимости физических нагрузок. Среди основных побочных действий, наблюдаемых при их передозировке, отмечу тошноту, появление аритмий, изменение цветового восприятия.

Если в прошлые годы сердечные гликозиды назначали всем больным сердечной недостаточностью, то в настоящее время их назначают прежде всего больным сердечной недостаточностью в сочетании с так называемой мерцательной аритмией.

К лекарственным средствам, понижающим тонус сосудов, относят так называемые вазодилататоры (от латинских слов vas и dilatatio – «расширение сосуда»). Существуют вазодилататоры с преимущественным воздействием на артерии, вены, а также препараты смешанного действия (артерии + вены).

Вазодилататоры, расширяющие артерии, способствуют снижению сопротивления, создаваемого артериями во время сердечного сокращения, в результате чего сердечный выброс увеличивается. Вазодилататоры, расширяющие вены, способствуют увеличению венозной емкости.

Это означает, что объем вмещаемой венами крови увеличивается, вследствие чего давление в желудочках сердца снижается и увеличивается сердечный выброс. Сочетание воздействия артериальных и венозных вазодилататоров уменьшает выраженность гипертрофии миокарда и степень дилатации полостей сердца.

К вазодилататорам смешанного типа относят так называемые ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Некоторые из них:

• каптоприл;
• эналаприл;
• периндоприл;
• лизиноприл;
• рамиприл.

В настоящее время именно ингибиторы АПФ являются основными препаратами, применяемыми для лечения хронической сердечной недостаточности.

В результате действия ингибиторов АПФ значительно увеличивается переносимость физической нагрузки, улучшается кровенаполнение сердца и сердечный выброс, усиливается мочеотделение.

Наиболее часто отмечаемым побочным эффектом, связанным с применением всех ингибиторов АПФ, является сухой раздражающий кашель («как будто кисточкой в горле щекочут»).

Этот кашель не свидетельствует о какой-либо новой болезни, но может беспокоить больного. Кашель может пройти после кратковременной отмены препарата. Но, к сожалению, именно кашель является самой частой причиной прекращения приема ингибиторов АПФ.

Как альтернатива ингибиторам АПФ при возникновении кашля в настоящее время используются так называемые блокаторы рецепторов ангиотензина II (лосартан, валсартан и др.).

Для улучшения кровенаполнения желудочков и увеличения сердечного выброса у больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с ИБС применяют препараты нитроглицерина – вазодилататора, воздействующего преимущественно на вены.

Кроме того, нитроглицерин расширяет и артерии, кровоснабжающие само сердце – коронарные артерии. Для уменьшения задержки избытка жидкости в организме назначают различные мочегонные препараты (диуретики), отличающиеся по силе и продолжительности действия.

Так называемые петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) начинают действовать очень быстро после их приема. За счет применения фуросемида, в частности, можно избавиться от нескольких литров жидкости за короткое время, особенно при его внутривенном введении.

Обычно выраженность имевшейся одышки уменьшается прямо «на глазах». Основным побочным действием петлевых диуретиков является снижение концентрации ионов калия крови, что может вызывать слабость, судороги, а также перебои в работе сердца.

Поэтому одновременно с петлевыми диуретиками назначают препараты калия, иногда в сочетании с так называемыми калий-сберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен и др.).

Спиронолактон нередко применяется и самостоятельно при лечении хронической сердечной недостаточности. К мочегонным препаратам среднего по силе и продолжительности действия, используемым при лечении хронической сердечной недостаточности, относят так называемые тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.).

Тиазидные препараты нередко комбинируют с петлевыми диуретиками для достижения большего мочегонного эффекта. Поскольку тиазидные диуретики так же, как и петлевые диуретики, уменьшают содержание калия в организме, может потребоваться его коррекция.

Для уменьшения частоты сердечных сокращений применяют так называемые (бета)-адреноблокаторы. За счет оказываемого этими препаратами воздействия на сердце улучшается его кровенаполнение, а, следовательно, повышается сердечный выброс.

Для лечения хронической сердечной недостаточности создан адреноблокатор карведилол, назначаемый поначалу в минимальных дозах, в конечном итоге способствующий повышению сократительной функции сердца.

К сожалению, побочное действие некоторых адреноблокаторов, в частности, способность вызывать сужение бронхов и повышать содержание глюкозы в крови, может ограничивать их применение у больных с бронхиальной астмой и сахарным диабетом.

Для профилактики тромбообразования в камерах сердца и развития тромбоэмболий назначают так называемые антикоагулянты, угнетающие активность свертывающей системы крови.

Обычно назначают так называемые непрямые антикоагулянты (варфарин и др.). При использовании этих препаратов необходим регулярный контроль показателей свертывающей системы крови.

Это связано с тем, что при передозировке антикоагулянтов могут возникать различные внутренние и наружные (носовые, маточные и др.) кровотечения. Лечение приступа острой левожелудочковой недостаточности, в частности, отека легких, проводят в стационаре.

Но уже врачами «скорой медицинской помощи» могут быть введены петлевые диуретики, налажена ингаляция кислорода и проведены другие неотложные мероприятия. В стационаре начатая терапия будет продолжена.

В частности, может быть налажено постоянное внутривенное введение нитроглицерина, а также препаратов, повышающих сердечный выброс (дофамин, добутамин и др.).

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

При неэффективности имеющегося в настоящее время арсенала лекарственных средств, используемого для лечения хронической сердечной недостаточности, может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Суть операции кардиомиопластики состоит в том, что хирургическим путем выкраивают лоскут из так называемой широчайшей мышцы спины больного. Затем этим лоскутом для улучшения сократительной функции окутывают сердце самого больного.

В дальнейшем производят электростимуляцию пересаженного мышечного лоскута одновременно с сокращениями сердца больного. Эффект после проведения операции кардиомиопластики проявляется в среднем через 8-12 недель.

Еще одной альтернативой является имплантация (вшивание) в сердце больного аппарата вспомогательного кровообращения, так называемого искусственного левого желудочка. Подобные операции являются дорогостоящими и малораспространенными в России.

И, наконец, в настоящее время созданы и используются специальные электрокардиостимуляторы, способствующие улучшению кровенаполнения желудочков сердца прежде всего за счет обеспечения синхронной их работы. Таким образом, современная медицина не оставляет попыток вмешаться в естественное течение сердечной недостаточности

Прогноз при сердечной недостаточности

Пятилетний порог выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью составляет 50%. Отдаленный прогноз вариабелен, на него оказывают влияние следующие факторы:

• степень тяжести сердечной недостаточности;
• сопутствующий фон;
• эффективность терапии;
• образ жизни.

Лечение сердечной недостаточности на ранних стадиях может полностью компенсировать состояние пациентов; худший прогноз наблюдается при III стадии сердечной недостаточности.

Профилактика сердечной недостаточности

Мерами профилактики сердечной недостаточности служит предотвращение развития вызвающих ее заболеваний (ИБС, гипертонии, пороков сердца и др.), а также факторов, способствующих ее возникновению.

Во избежание прогрессирования уже развившейся сердечной недостаточности необходимо соблюдение оптимального режима физической активности, приема назначенных препаратов, постоянное наблюдение кардиолога.

Вопросы и ответы по теме "Сердечная недостаточность"

Вопрос: Здравствуйте, скажите если где то раз в месяц начинает учищаться сердцебиение. Очень болит сердце. Да так что аж давление поднимается до 140/100. Кардиограмма показывает что всё хорошо. Что делать?

Ответ: Возможно, пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащенного сердцебиения. Для диагностики применяется суточный мониторинг ЭКГ или снятие ЭКГ под назрузкой. Обратитесь к кардиологу очно.

Вопрос: После длительного стресса (у сына инфаркт, лечение и смерть) у меня начала болеть левая рука. Сначала думала просто от напряжения. Потом появилась одышка и рука продолжает болеть. Принимаю разные успокаивающие настои - боли в сердце особо нет - просто слабость и одышка. Мне 68 лет, 10 лет назад была онкологическая операция по удалению левой груди и сердце подвергалось облучению. Принимать сильные лекарства боюсь. Что посоветуете? Особенно как лечить руку?

Вопрос: Возраст мужчины 56 лет, постоянный кашель в лежачем положении, именно на спине с выделением мокроты, появляется отдышка, усиление пульса и ритма сердца.

Ответ: Здравствуйте. Из вашего письма можно сделать предположение, что причиной кашля, одышки и учащения пульса является сердечная недостаточность. При сердечной недостаточности возникновение кашля в положении лежа объясняется увеличением возврата крови к сердцу и застоем крови к сосудах легких. Кашель обычно сухой, мучительный, сопровождается ощущением нехватки воздуха. Мокрота при таком кашле выделяется в малых количествах и может быть пенистой, иногда розового цвета. Подобные симптомы (кашель одышка) могут возникать и при физической нагрузке. Повторим что наше предположение опирается сугубо на факты изложенные в вашем письме. Не исключено, что больной страдает каким-либо заболеванием дыхательной системы (например, бронхит), однако для того чтобы предположить это у нас недостаточно информации. Рекомендуем проконсультироваться у специалиста кардиолога.

Вопрос: Здравствуйте. У моего отца в январе было два инфаркта, с промежутком в три дня. Ему 56 лет. Отлежал месяц в больнице. После выписки дома находился месяц,началась отдышка при малейшем движении и кашель,появились отеки ног, до инфаркта курил около 30 лет и сейчас резко бросил,сейчас вновь попал в больницу с изменениями в экг, со слов лечащего врача сердце работает всего на 35%. Дайте, пожалуйста, совет как можно восстановить сердце? Может ли что-нибудь помочь?

Ответ: Здравствуйте. Очевидно после перенесенных инфарктов у вашего отца развилась сердечная недостаточность, однако вам не стоит отчаиваться, так как при условии того что инфаркт больше не повторится его сердце скоро начнет постепенно приспосабливаться и сердечная недостаточность пойдет на убыль.Однако никаких специальных рецептов по восстановлению работы сердца нет. К сожалению, не возможно восстановить участки сердечной мышцы погибшие во время инфаркта. В данном случае все надежды нужно связывать с адаптацией сердца и поддерживающим лечением. Строго соблюдайте указания врачей кардиологов, занимающихся лечение больного.

Вопрос: Озноб, потливость, но при этом ребенок холодный, утомляемость, усталость, сонливость, бледный цвет лица могут ли быть это признаки сердечной недостаточности, если с рождения шумы в сердце (клапан закрывается не до конца и одна хорда приросла в неположенном месте).

Ответ: Да, описанные вами симптомы могут быть признаком сердечной недостаточности, вызванной врожденным пороком сердца.

Вопрос: Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, как лучше избавиться от житкости в легких, ногах, животе, при сердечной недостаточности 3 степени. Какое нужно примянять средство для сна? Женщина 70 лет.

Ответ: Здравствуйте. Развитие отеков при сердечной недостаточности говорит о декомпенсации состоянии больной. В подобных случаях больных необходимо лечить в стационаре, или дома под наблюдением лечащего врача. Состояние вашей больной опасной, так как в любой момент у нее может развиться отек легких. Относительно снотворных средств: прием большинства снотворных препаратов противопоказан при сердечной недостаточности, однако качественное кардиологическое лечение может не только улучшить общее состояние больной но и восстановить ее сон.

Вопрос: Доброго дня! У моего ребенка, 3 года, появились вокруг рта как бы небольшие кровоподтеки, или это еще похоже на лопнутые капиляры или синяк. Хотя, в остальном поведение и состояние не изменилось. Он так же активен, подвижен, ни на что не жалуется. Могут ли эти пятна быть свидетельством сердечной недостаточности?

Ответ: По всей вероятности ваши подозрения на сердечную недостаточность ложны, так как эта болезнь проявляется не только периоральной синюшностью, но и многими другими симптомами. Однако мы рекомендуем показать ребенка врачу педиатру (чтобы исключить патологию сердца, достаточно просто прослушать сердце ребенка и сделать УЗИ сердца). При пороках сердца синюшность усиливается во время плача - заметили ли вы такое у вашего ребенка?

Вопрос: Мне 36 лет, не замужем, детей нет. Вот уже 3 года часто повышается АД. Мах 240/160, в основном 200/130. Травмы или серьезными заболеваниями не болела. С рождения предосположенна к полноте. Теперь начались боли в области сердца, одышка, отеки, слабость.

Ответ: Описанные вами симптомы говорят о неблагоприятном течении болезни (возможно на фоне артериальной гипертонии у вас развилась сердечная недостаточность и стенокардия). Лечение подобных случаев гипертонии нельзя проводить дома! Вам нужно как можно скорее обратиться в кардиологический стационар и пройти курс лечения. Лечение дома вы сможете начать только после стабилизации болезни. Не теряйте времени зря - для вас это может быть вопросом жизни!

Вопрос: Добрый день! Мне 23 года. В 10-12 лет мне поставили диагноз брадикардия (44 удара в минуту), потом при Экг, соответственно она каждый раз обнаруживалась. Последнее время у меня напряженная работа, помимо этого занимаюсь спортом уже лет 6 (3-4 раза в неделю) дома - веллотренажер и Йога. С 2 года у меня неприятные ощущения при дыхании (не могу полностью вздохнуть, как бы не до конца, словно зеваешь, а зевнуть не можешь), иногда давит от этого в грудине, не сильно, иногда просыпаюсь от этого ночью, от того, что не могу вздохнуть. И как - то последнее время странные ощущения в груди - словно чувствую сердце, иногда слегка давит, но терпимо. Скажите пожалуйста - всё это признаки нарастающей сердечной недостаточности?

Ответ: Нет, описанные вами симптомы не могут быть признаком сердечной недостаточности. Вам следует проконсультироваться у кардиолога и невропатолога. Описанные вами симптомы могут наблюдаться при вегето-сосудистой дистонии.

Вопрос: Добрый день! Моему сыну 7 лет. В замкнутых помещениях и в помещениях с большим скоплением людей он начинает зевать, причем очень часто, практически без остановок. В последнее время к зевоте добавился сухой кашель. Иногда сын жалуется на боль в области левого подреберья. Все эти симптомы появились в течение последнего года. Раннее наблюдались у невропатолога по причине повышенного внутречерепного давления. Полтора года назад были на приеме у кардиолога: ничего выявлено не было. Подскажите, пожалуйста, могут ли эти симптомы быть признаками сердечной недостаточности? К какому специалисту нам следует обратиться?

Ответ: Учитывая тот факт, что ранее у ребенка не было выявлено никаких признаков патологии сердца и то, что с тех пор он не перенес серьезных заболеваний которые могли бы сказаться на сердечной мышце (по крайней мере вы о них не упоминаете) можно с большой долей уверенности сказать что у вашего ребенка нет сердечной недостаточности и что описанные вами симптомы связаны с чем-то иным. Возможно причиной зевоты и кашля является недостаток кислорода в помещениях большим количеством людей (дети ощущают кислородное голодание острее взрослых). Рекомендуем обратиться к врачу общей практики (терапевту), сдать анализ крови (нужно исключить анемию), и сделать УЗИ внутренних органов.