Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сиозс): названия и описание препаратов. Лечение в психиатрии Антидепрессант действующий на серотониновые и дофаминовые рецепторы

В последнее время значительно возросло количество людей, страдающих депрессией. Этому во многом способствует бешеный ритм современной жизни, увеличившийся уровень стрессов. Добавляются к этому также экономические и социальные проблемы. Все это не может отразиться на психическом и душевном здоровье людей.

Люди чувствуют изменения в психике, когда те отражаются на их работоспособности и социальных отношениях. Они обращаются к врачу за советом, и нередко он ставит им диагноз – депрессия.

Прежде всего, нужно отметить, что не следует бояться этого диагноза. Болезнь не свидетельствует о том, что страдающий ей психически или умственно неполноценен. Она не влияет на когнитивные функции мозга, и в большинстве случаев ее возможно вылечить.

Однако депрессия – это не просто плохое настроение или грусть, которая может накатывать время от времени и на здоровых людей. При депрессии человек теряет всякий интерес к жизни, ощущает все время себя разбитым и усталым, не может принять ни одного решения.

Депрессия опасна тем, что она может влиять на весь организм, вызывая необратимые изменения в отдельных его органах. Кроме того, при депрессии портятся отношения с окружающими, становится невозможной работа, появляются мысли о самоубийстве, которые иногда могут и приводиться в исполнение.

Депрессия на самом деле не является следствием слабой воли человека, его недостаточных усилий по исправлению ситуации. В большинстве случаев она представляет собой биохимическую болезнь, обусловленную нарушением обмена веществ и уменьшением в мозгу количества некоторых гормонов, прежде всего, серотонина, норадреналина и эндорфина, выполняющих функции нейромедиаторов.

Поэтому, как правило, депрессию не всегда возможно вылечить немедикаментозными средствами. Хорошо известно, что при подавленном настроении человеку могут помочь смена обстановки, методы релаксации и аутотренинга, и т.д. но все эти способы требуют значительных усилий со стороны пациента, его воли, желания и энергии. А при депрессии их как раз-таки и нет. Получается замкнутый круг. И разорвать его без помощи препаратов, изменяющих биохимические процессы в мозгу, нередко бывает невозможно.

Классификация антидепрессантов по принципу действия на организм

Существует несколько вариантов классификации антидепрессантов. Одна из них основывается на том, какое именно клиническое воздействие препараты оказывают на нервную систему. Всего выделено три типа таких действий:

• Седативное
• Сбалансированное
• Активирующее

Седативные антидепрессанты оказывают успокаивающее действие на психику, снимая тревогу и повышая при этом активность нервных процессов. Активирующие препараты хорошо борются с такими проявлениями депрессии, как апатия и заторможенность. Сбалансированные препараты обладают универсальным действием. Как правило, седативный или стимулирующий эффект препаратов начинает ощущаться уже с самого начала приема.

Классификация антидепрессантов по принципу биохимического действия

Эта классификация считается традиционной. Она основана на том, какие химические вещества включены в препарат, и как они воздействуют на биохимические процессы в нервной системе.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Большая и разнообразная по составу группа препаратов. ТЦА уже давно используются в практике лечения депрессий и имеют солидную доказательную базу. Эффективность некоторых препаратов группы позволяет считать их эталоном для антидепрессантов.

Трициклические препараты способны увеличивать активность нейромедиаторов – норадреналина и серотонина, тем самым уменьшая причины депрессии. Название группе дали биохимики. Оно связано с внешним видом молекул веществ этой группы, состоящей из трех соединенных вместе углеродных колец.

ТЦА – эффективные препараты, но имеют немало побочных эффектов. Они наблюдаются примерно у 30% пациентов.

К основным препаратам группы относятся:

• Амитриптилин
• Имипрамин
• Мапротилин
• Кломипрамин
• Миансерин

Амитриптилин Трициклический антидепрессант. Оказывает как антидепрессивное, так и легкое обезболивающее действие Состав: 10 или 25 мг амитриптилина гидрохлорида Лекарственная форма: драже или таблетки Показания: депрессия, нарушения сна, нарушения поведения, смешанные эмоциональные расстройства, хронический болевой синдром, мигрень, энурез. Побочные эффекты: возбуждение, галлюцинации, расстройства зрения, тахикардия, колебания давления, тахикардия, расстройства желудка Противопоказания: инфаркт, индивидуальная непереносимость, лактация, интоксикация алкоголем и психотропными препаратами, нарушения проводимости сердечной мыщцы. Применение: сразу после еды. Начальная доза – 25-50 мг на ночь. Постепенно суточная доза увеличивается до 200 мг за три приема.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО)

Это антидепрессанты первого поколения.

Моноаминоксидаза – фермент, осуществляющий разрушение различных гормонов, в том числе и нейромедиаторов. Ингибиторы МАО препятствуют этому процессу, благодаря чему количество нейромедиаторов в нервной системе увеличивается, что в свою очередь, ведет к активизации психических процессов.

Ингибиторы МАО – достаточно эффективные и дешевые антидепрессанты, но обладают большим количеством побочных эффектов. К ним относятся:

• Гипотензия
• Галлюцинации
• Бессонница
• Ажитация
• Запоры
• Головная боль
• Головокружение
• Сексуальная дисфункция
• Нарушения зрения

При приеме некоторых препаратов также следует соблюдать специальную диету, чтобы избежать попадания в организм потенциально опасных ферментов, которые метаболизируются при помощи МАО.

Наиболее современные антидепрессанты этого класса обладают способностью ингибировать лишь одну из двух разновидностей фермента – МАО-А или МАО-Б. Такие антидепрессанты имеют меньшее число побочных эффектов и называются селективными ингибиторами. Неселективные ингибиторы в настоящий момент применяются редко. Их основным преимуществом является низкая цена.

Основные селективные ингибиторы МАО:

• Моклобемид
• Пирлиндол (пиразидол)
• Бефол
• Метралиндол
• Гармалин
• Селегилин
• Разагилин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Эти препараты относятся к третьему поколению антидепрессантов. Они сравнительно легко переносятся пациентами и имеют меньше противопоказаний и побочных эффектов по сравнению с ТЦА и ингибиторами МАО. Не столь опасна и их передозировка по сравнению с другими группами препаратов. Основное показание для лечения препаратами – большое депрессивное расстройство.

Принцип работы препаратов основан на том, что нейромедиатор-серотонин, использующийся для передачи импульсов между нейронами контактами, при воздействии СИОСЗ не возвращается обратно в клетку, передающую нервный импульс, а передается другой клетке. Таким образом, антидепрессанты типа СИОЗС увеличивают активность серотонина в нервной цепочке, что благотворно влияет на клетки мозга, затронутые депрессией.

Как правило, препараты данной группы особо эффективны при депрессиях сильной степени тяжести. При депрессивных расстройствах малой и средней степеней тяжести эффект препаратов не так заметен. Впрочем, ряд врачей придерживается и другого мнения, заключающегося в том, что при тяжелых формах депрессии предпочтительнее использовать проверенные ТЦА.

Терапевтический эффект СИОЗС проявляется далеко не сразу, обычно после 2-5 недель приема.

К классу относятся такие вещества, как:

• Флуоксетин
• Пароксетин
• Циталопрам
• Сертралин
• Флувоксамин
• Эсциталопрам

Флуоксетин Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Оказывает антидепрессивное действие, снимает чувство угнетенности Форма выпуска: Таблетки по 10 мг Показания: депрессия различного генеза, обсессивно-компульсивное расстройство, нервная булимия Противопоказания: эпилепсия, склонность к судорогам, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, глаукома, аденома, склонность к суицидам, прием ингибиторов МАО Побочные действия: гипергидроз, озноб, серотониновая интоксикация, расстройства желудка Применение: вне зависимости от приема пищи. Обычная схема – один раз в день, утром, по 20 мг. Через три недели доза может быть увеличена вдвое. Аналоги Флуоксетина: Депрекс, Продеп, Прозак

Другие типы препаратов

Существуют также другие группы препаратов, например, ингибиторы обратного захвата норадреналина, селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина, норадренергические и специфические серотонинергические препараты, мелатонинергические антидепресанты. Среди подобных препаратов можно отметить Бупропион (Зибан), Мапротилин, Ребоксетин, Миртазапин, Тразадон, Агомелатин. Все это хорошие антидепрессанты, проверенные на практике средства.

Бупропион (Зибан) Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина. Антагонист никотиновых рецепторов, благодаря чему широко используется при терапии никотиновой зависимости. Форма выпуска: Табетки 150 и 300 мг. Показания: депрессия, социофобия, никотиновая зависимость, сезонные аффективные расстройства. Противопоказания: аллергия на компоненты, возраст до 18 лет, одновременный прием с ингибиторами МАО, нервная анорексия, судорожные расстройства. Побочные действия: крайне опасна передозировка средства, которая может вызвать эпилептические припадки (2% пациентов при дозе в 600 мг). Также наблюдаются крапивница, анорексия или отсутствие аппетита, тремор, тахикардия. Применение: лекарство следует принимать один раз в сутки, утром. Типичная доза составляет 150 мг, максимальная суточная доза – 300 мг.

Антидепрессанты нового поколения

Это новые препараты, к которым в основном относятся антидепрессанты класса СИОЗС. Среди лекарств, синтезированных относительно недавно, хорошо показали себя препараты:

• Сертралин
• Флуоксетин
• Флувоксамин
• Миртазалин
• Эсциталопрам

Разница между антидепрессантами и транквилизаторами

Многие полагают, что хорошим средством для борьбы с депрессией являются транквилизаторы. Но на самом деле, это не так, хотя транквилизаторы часто используются для лечения депрессий.

В чем же состоит разница между этими классами препаратов? Антидепрессанты – это препараты, которые оказывают, как правило, стимулирующее действие, нормализуют настроение и снимают проблемы психики, связанные с недостатком определенных нейромедиаторов. Данный класс препаратов действует в течение долгого времени, и не оказывает влияния на людей со здоровой нервной системой.

Транквилизаторы же, как правило, это средства быстрого действия. Они могут использоваться для борьбы с депрессией, но в основном, в качестве вспомогательных препаратов. Суть их воздействия на психику человека состоит не в коррекции его эмоционального фона в долгосрочный период, как у препаратов от депресии, а в подавлении проявлений негативных эмоций. Они могут использоваться как средства для уменьшения страха, тревоги, возбуждения, панических атак и т.д. Таким образом, это скорее противотревожные и успокаивающие средства, чем антидепрессанты. К тому же при курсовом лечении большинство транквилизаторов, особенно препараты диазепинового ряда, вызывают привыкание и зависимость.

Можно ли купить антидепрессанты без рецепта?

Согласно действующим в России правилам отпуска лекарственных средств, для получения в аптеках психотропных препаратов требуется назначение врача, то есть, рецепт. И антидепрессанты тут не являются исключением. Поэтому теоретически сильные антидепрессанты без рецептов купить нельзя. На практике, конечно, фармацевты, могут иногда закрывать глаза на правила в погоне за прибылью, но это явление нельзя считать само собой разумеющимся. И если вам выдадут лекарство без рецепта в одной аптеке, то это не значит, что и в другой будет такая же ситуация.

Можно купить без назначения врача лишь препараты для лечения легких депрессивных расстройств типа Афобазола, «дневные» транквилизаторы и препараты на растительной основе. Но в большинстве случаев их трудно отнести к настоящим антидепрессантам. Правильнее было бы отнести их к классу седативных препаратов.

Афобазол Противотревожное, анксиолитическое и легкое антидепрессивное средство российского производства без побочных эффектов. Безрецептурный препарат. Формы выпуска: Таблетки 5 и 10 мг Показания: тревожные расстройства и состояния различного генеза, нарушения сна, нейроциркуляторная дистония, алкогольная абстиненция. Побочные эффекты: побочные эффекты во время приема препарата встречаются крайне редко. Это могут быть аллергические реакции, расстройства работы желудочно-кишечного тракта, головные боли. Применение: желательно принимать препарат после еды. Разовая доза составляет 10 мг, суточная – 30 мг. Курс лечения составляет 2-4 недели. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам таблеток, возраст до 18 лет, беременность и лактация

Чем опасно самостоятельное лечение депрессии

При лечении депрессии необходимо учитывать множество факторов. Это состояние здоровья пациента, физиологические параметры его организма, разновидность заболевания, другие принимаемее им препараты. Самостоятельно проанализировать все факторы и подобрать лекарство и его дозировку таким образом, чтобы оно было бы полезно и не принесло бы вреда, сможет далеко не всякий больной. Только специалисты – психотерапевты и невропатологи, обладающие большим практическим опытом, смогут решить эту задачу и сказать, какие лучше антидепрессанты использовать конкретному больному. Ведь одно и то же лекарство, употребляемое разными людьми, приведет в одном случае к полному излечению, в другом – не окажет никакого эффекта, в третьем – может даже усугубить ситуацию.

Практически все препараты от депрессии, даже самые легкие и безопасные, могут вызвать побочные эффекты. А сильных препаратов без побочных эффектов просто не существует. Особенно опасно длительное бесконтрольное применение препаратов или превышение дозировки. В таком случае может возникнуть интоксикация организма серотонином (серотониновый синдром), которая может привести к летальному исходу.

Как получить рецепт на препарат?

Если вы полагаете, что у вас депрессия, то рекомендуется обратиться к врачу-психотерапевту или невропатологу. Только он может тщательно изучить ваши симптомы и назначить подходящий в вашем случае препарат.

Растительные препараты от депрессии

Самые популярные на нынешний день растительные препараты для поднятия настроения содержат в себе экстракты мяты, ромашки, валерианы, пустырника. Но наибольшую эффективность при депрессии продемонстрировали препараты, содержащие зверобой.

Механизм терапевтического действия зверобоя пока точно не выяснен, но ученые полагают, что содержащийся в нем фермент гиперицин способен ускорять синтез норадреналина из дофамина. Также в зверобое содержатся и другие вещества, оказывающие благотворное влияние на нервную систему и другие системы организма – флавоноиды, танины, эфирные масла.

Препараты зверобоя – легкие антидепрессанты. Они помогут далеко не при всякой депрессии, особенно при ее тяжелых формах. Тем не менее, эффективность зверобоя при легких и средних депрессиях была доказана серьезными клиническими исследованиями, в которых он показал себя не хуже, а по некоторым параметрам даже лучше, чем популярные трициклические препараты от депресии и СИОЗС. К тому же препараты зверобоя имеют сравнительно небольшое количество побочных эффектов. Их можно принимать детям, начиная с 12 лет. Среди негативных эффектов приема препаратов зверобоя следует отметить явление фотосенсибилизации, заключающееся в том, что при воздействии на кожу солнечных лучей во время курса лечения препаратом на ней могут появляться высыпания и ожоги.

Лекарственные средства на основе зверобоя продаются без рецепта. Поэтому если вы ищете средства от депрессии, которые можно принимать без рецептов врачей, то этот класс препаратов может быть лучшим выбором.

Некоторые препараты на основе зверобоя:

• Негрустин
• Деприм
• Гелариум Гиперикум
• Нейроплант

Негрустин Антидепрессивное и противотревожное средство на основе экстракта зверобоя Форма выпуска: существует две формы выпуска – капсулы, содержащие 425 мг экстракта зверобоя и раствор для внутреннего приема, разлитый во флаконы 50 и 100 мл. Показания: легкие и средние депрессии, депрессия ипохондрического типа, состояние тревоги, маниакально-депрессивные состояния, синдром хронической усталости. Противопоказания: фотодерматит, эндогенная депрессия, беременность и лактация, одновременный прием ингибиторов МАО, циклоспорина, дигоксина и некоторых других препаратов. Побочные эффекты: экзема, крапивница, усиление аллергических реакций, расстройства ЖКТ, головные боли, железодефицитная анемия. Применение: три раза в день принимается по капсуле Негрустина или 1 мл раствора. Детям до 16 назначается 1-2 капсулы в день. Максимальная суточная доза составляет 6 капсул или 6 мл раствора.

Список популярных препаратов по алфавиту

Название	Действующее вещество	Тип	Особые свойства
Амитриптилин		ТЦА
Агомелатин		мелатонинергический антидепрессант
Адеметионин		легкий атипичный антидепрессант	гепатопротектор
Адепресс	Пароксетин
Азафен	Пипофезин
Азилект	Разагилин
Алевал	Сертралин
Амизол	Амитриптилин
Анафранил	Кломипрамин
Асентра	Сертралин
Аурорикс	Моклобемид
Афобазол		анксиолитический и противотревожный препарат	может использоваться при легких депрессиях, безрецептурный
Бефол
Бупропион		атипичный антидепрессант	применяется при лечении никотиновой зависимости
Вальдоксан	Агомелатин
Велбутрин	Бупропион
Венфлаксин
Гербион Гиперикум	гиперицин
Гептор	Адеметионин
Гиперицин		атипичный антидепрессант	препарат растительного происхождения, безрецептурный
Депрекс	Флуоксетин
Депрефолт	сертралин
Деприм	гиперицин
Доксепин		ТЦА
Зибан	Бупропион
Золофт	сертралин
Иксел	Милнаципран
Имипрамин		ТЦА
Каликста	Миртазапин
Кломипрамин		ТЦА
Коаксил	Тианептин
Ленуксин	Эсциталопрам
Леривон	Миансерин
Мапротилин		тетрациклический антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина
Мелипрамин	Имипрамин
Метралиндол		обратимый селективный ингибитор МАО типа А
Миансан		Миансерин
Миансерин		ТЦА
Миасер		Миансерин
Милнаципран		селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Мирацитол	Эсциталопрам
Миртазапин		норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант	препарат нового поколения
Моклобемид		селективный ингибитор МАО типа А
Негрустин	гиперицин
Нейроплант	гиперицин
Ньювелонг	Венфлаксин
Пароксетин		СИОЗС
Паксил	пароксетин
Пипофезин		ТЦА
Пиразидол	Пирлиндол
Пирлиндол		обратимый селективный ингибитор МАО типа А
Плизил	пароксетин
Продеп	флуоксетин
Прозак	флуоксетин
Разагилин
Ребоксетин		селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина
Рексетин	Пароксетин
Ремерон	Миртазапин
Селегилин		селективный ингибитор МАО типа В
Селектра	Эсциталопрам
Серената	Сертралин
Серлифт	Сертралин
Сертралин		СИОЗС	препарат нового поколения
Сиозам	Циталопрам
Стимулотон	Сертралин
Тианептин		атипичный ТЦА
Тразадон		антагонист/ингибитор обратного захвата серотонина
Триттико	Тразадон
Торин	Сертралин
Феварин	Флувоксамин
Флувоксамин		СИОЗС	препарат нового поколения
Флуоксетин		СИОЗС
Ципралекс	Эсциталопрам
Ципрамил	Циталопрам
Циталон	Циталопрам
Циталопрам		СИОЗС
Эйсипи	Эсциталопрам
Элицея	Эсциталопрам
Эсциталопрам		СИОЗС

Список антидепрессантов производства России и Украины:

Азафен	МАКИЗ Фарма
Адепресс	Верофарм
Амитриптилин	АЛСИ Фарма, Московский Эндокрин Завод, Алвивлс, Верофарм
Афобазол	Фармстандарт
Гептор	Верофарм
Кломипрамин	Вектор Фарм
Мелипрамин	Эгис Рус
Миасер	Фарма Старт
Иксел	Сотекс
Пароксетин	Березовский фармацевтический завод, Алвилс
Пиразидол	Фармстандарт, Луганский ХФЗ
Сиозам	ВероФарм
Стимулотон	Эгис Рус
Торин	Верофарм
Триттико	Си Эс Си Лтд
Флуоксетин	Вектор Медика, Медисорб, Производство Медикаментов, Валеант, Озон, Биоком, Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Вектор Фарм
Циталопрам	АЛСИ Фарма
Эйсипи	ВероФарм
Эсциталопрам	Березовский фармацевтический завод

Примерная цена препаратов

Название	Цена, от
Адепресс	595 руб.
Азафен	25 руб.
Амитриптилин	25 руб.
Анафранил	331 руб.
Асентра	732 руб.
Афобазол	358 руб.
Вальдоксан	925 руб.
Гептор	979 руб.
Деприм	226 руб.
Золофт	489 руб.
Иксел	1623 руб.
Каликста	1102 руб.
Кломипрамин	224 руб.
Ленуксин	613 руб.
Леривон	1060 руб.
Мелипрамин	380 руб.
Миратазапин	619 руб.
Паксил	728 руб.
Пароксетин	347 руб.
Пиразидол	171 руб.
Плизил	397 руб.
Разагилин	5793 руб.
Рексетин	789 руб.
Ремерон	1364 руб.
Селектра	953 руб.
Серената	1127 руб.
Серлифт	572 руб.
Сиозам	364 руб.
Стимулотон	422 руб.
Торин	597 руб.
Триттико	666 руб.
Феварин	761 руб.
Флуоксетин	31 руб.
Ципрамил	1910 руб.
Ципралекс	1048 руб.
Циталопрам	386 руб.
Эйсипи	439 руб.
Элицея	597 руб.
Эсциталопрам	307 руб.

Использовались в качестве антидепрессантов до середины 1950-х годов. Из употребления они исчезли в связи с большим количеством побочных эффектов. Однако некоторые алкалоиды использовались и дольше - например длительно в качестве вспомогательной терапии использовались препараты экстракта зверобоя .

Первые синтетические антидепрессанты были внедрены в медицинскую практику в середине 1950-х годов . До 1990-х годов психиатры располагали препаратами только двух групп: ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами. В 1990-х годах были синтезированы препараты селективного действия, которые имели меньше побочных эффектов и более сильный антидепрессивный эффект.

Дальнейшее развитие

Новые препараты, получившие в 1952 году название антидепрессантов, уже в середине 1950-х годов стали препаратами, которые выдаются только по рецепту. Тогда считалось, что депрессией страдают только 50-100 человек из миллиона человек населения, поэтому фармацевтические фирмы не проявили выраженного интереса к антидепрессантам. Продажи этих препаратов в 1960-х годах были несравнимы по объему с продажами антипсихотических и бензодиазепиновых препаратов.

Позднее имипрамин вошел в широкое применение, были синтезированы его аналоги. В 1960-х годах появились селективные ингибиторы моноаминоксидазы, а также селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. В дальнейшем основным направлением в создании новых антидепрессантов являлось уменьшение побочных эффектов, а также усиление основных. Это достигается путем увеличение селективности действия препаратов на «нужные» рецепторы.

Схема действия

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина , норадреналина , дофамина , фенилэтиламина и др.) под действием моноаминооксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями , одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели - в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.

Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты: в частности, побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5-10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.

Однако современные исследования показывают, что антидепрессанты действуют и через другие механизмы. Например,предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые антидепрессанты могут действовать и в качестве антагонистов NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата . Современные исследования показали, что некоторые антидепрессанты снижают в центральной нервной системе концентрацию вещества P. Однако на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты считают недостаточную активность моноаминов.

Классификация

Наиболее удобная для практического применения следующая классификация антидепрессантов:

1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
   • Неизбирательного действия, блокирующие нейрональных захват серотонина и норадреналина (имизин, амитриптилин)
   • Избирательного действия
     • Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)
     • Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)
2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
   • Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид , трансамин)
   • Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).
3. • Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
   • Специфические серотонинергические антидепрессанты

Однако существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, предложено классифицировать антидепрессанты по клиническому эффекту:

1. Антидепрессанты-седатики: тримипрамин , доксепин, амитриптилин , миансерин, миртазапин, тразодон , флувоксамин
2. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин , тианептин , милнаципран , серталин, пароксетин , пиразидол , кломипрамин
3. Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин , дезипрамин , циталопрам , флуоксетин , моклобемид , адеметионин.

Классы антидепрессантов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Неизбирательные ингибиторы

Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы - это антидепрессанты первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы . К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО - ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид , а также производные амфетамина - транилципромин, паргилин. Большинство средств из этой группы не сочетается с рядом других лекарственных средств из-за инактивирования ряда ферментов печени и требует соблюдения специальной диеты для предупреждения развития тираминового («сырного») синдрома.

В настоящее время неизбирательные ингибиторы МАО используются достаточно редко. Это связано с их высокой токсичностью.

Избирательные ингибиторы

Более новые средства этого класса - избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид , пирлиндол , метралиндол , бефол) либо МАО-B (селегилин) применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Они совместимы со многими лекарствами, с которыми несовместимы неизбирательные ИМАО. Однако избирательные ИМАО-А и избирательные ИМАО-B обладают значительно более слабой антидепрессивной активностью по сравнению с неизбирательными ИМАО. Их антидепрессивный эффект несколько слабее такового у трициклических антидепрессантов.

Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), или трициклики - это группа высокоэффективных антидепрессантов с гораздо меньшими по сравнению с ИМАО побочными эффектами, не требующие соблюдения специальной диеты и не налагающие больших ограничений на применяемые одновременно лекарственные препараты. Причиной, по которой эти препараты объединены в одну группу является то, что они имеют три соединённых вместе кольца в молекуле, хотя структура этих колец и присоединённые к ним радикалы могут быть очень разными.

Внутри класса трицикликов выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения - трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics ), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics ). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов являются активными метаболитами третичных аминов, образующимися из них в организме. Например, дезипрамин является одним из активных метаболитов имипрамина , нортриптилин является одним из активных метаболитов амитриптилина .

Третичные амины

Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват как норадреналина , так и серотонина . Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин , кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин).

Доксепин - представитель третичных аминов. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой.

Вторичные амины

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) - это современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Характерным свойством этой группы являются выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного действия. Известные представители этой группы - ребоксетин (эдронакс), атомоксетин (стратерра). По данным некоторых исследований, эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants ) - это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты этой группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжелых депрессий. Известные представители этой группы - венлафаксин (велаксин, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел).

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). Отличительными особенностями бупропиона является малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» - меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами. Важными особенностями бупропиона являются также выраженное общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор, несмотря на отсутствие наркотических свойств), а также растормаживающее действие на либидо . В связи с этим, бупропион часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

Агонисты рецепторов моноаминов

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Специфическими серотонинергическими они называются за то, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α 2 -адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, препараты этой группы одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС. К таким побочным эффектам относят, в частности, понижение либидо, аноргазмию, фригидностью у женщин и торможение эякуляции у мужчин, а также бессонницу, тревогу, нервозность, тошноту, рвоту, понижение аппетита и анорексиею .

Известными представителями группы НаССА являются сходные по строению препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал).

Специфические серотонинергические антидепрессанты

Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) - группа антидепрессантов со сравнительно малыми побочными эффектами и хорошей переносимостью. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

К препаратам этой группы относятся тразодон (тритико) и его более новое производное нефазодон (серзон).

Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как умеренная. При тяжёлых депрессиях ССА неэффективны или недостаточно эффективны.

Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли REM-сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому тразодон получил широкое распространение и особую любовь психиатров в странах Запада в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), а также как корректор бессонницы и кошмаров при терапии СИОЗС или ТЦА.

Специфической особенностью тразодона является также способность улучшать эректильную функцию у мужчин, вплоть до вызывания приапизма (болезненных спонтанных эрекций), не связанная с антидепрессивной активностью и реализующаяся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции, в том числе не связанной с депрессией или тревогой.

К сожалению, у нефазодона вскоре после начала его клинического применения выявилась довольно значительная (1 %) гепатотоксичность (токсичность для печени) , в отдельных случаях приводившая к летальным исходам, что вынудило американскую FDA сначала потребовать упоминания об этом крупными буквами в чёрной рамке в начале вкладки-аннотации к препарату и информированного согласия пациента на лечение нефазодоном, а затем вообще запретить производство и распространение нефазодона в США.

После этого фирма-производитель нефазодона объявила об отзыве препарата из аптечной сети во всех странах и прекращении его производства. Между тем, нефазодон, если бы не токсичность для печени, был бы весьма неплохим расширением арсенала антидепрессантов - он, в отличие от тразодона, не вызывает непроизвольных болезненных эрекций, обладает значительно меньшим седативным действием и лучшей переносимостью, почти не снижает артериального давления и в то же время обладает сильной антидепрессивной активностью.

Показания к применению антидепрессантов

Антидепрессанты - это группа препаратов, применяемая для лечения депрессии. Однако антидепрессанты в клинической практике применяют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются ТЦА).

Особенности действия

Антидепрессанты являются серьёзными препаратами, всегда требующими индивидуального подбора конкретного препарата и дозы и поэтому их самостоятельный приём без назначения врача не рекомендуется.

Антидепрессанты практически не способны улучшить настроение у здорового человека, поэтому их рекреационное использование маловероятно или практически невозможно. Исключением являются ИМАО, а также коаксил , который часто применяли в рекреационных целях, что привело к внесению его в списки ПКУ (предметно-количественного учёта).

Антидепрессанты не действуют сразу - обычно должно пройти от двух до четырёх недель до того, как они начнут работать. Тем не менее часто присутствует и немедленный эффект, который можно объяснить седативным или, наоборот, стимулирующим действием.

Исследования показали, что многие антидепрессанты, в частности флуоксетин , могут увеличить вероятность суицида в первые месяцы терапии, особенно у детей и подростков. Это связано с быстро наступающим стимулирующим, энергизирующим действием, которое возникает прежде наступления истинного антидепрессивного эффекта. Следовательно, по-прежнему суицидоопасный больной таким образом может получить достаточно энергии и сил, чтобы реализовать суицидальные мысли на фоне все ещё сохраняющегося плохого настроения и тоски. Кроме того, многие антидепрессанты могут вызвать или обострить в начале терапии тревогу, бессонницу или раздражительность, импульсивность, что тоже может привести к повышению риска суицида.

Приём антидепрессантов (не только СИОЗС, но и СИОЗСН) может индуцировать гипоманию, манию, психозы как у пациентов с биполярным аффективным расстройством , так и у пациентов без него. К примеру, в рамках одного из исследований мания возникла у сорока трёх из 533 пациентов, принимавших антидепрессанты.

Примечания

1. Кукес В.Г. Клиническая фармакология . - 3-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 729. - 944 с. - 3500 экз. - ISBN 5-9704-0287-7
2. Weber MM, Emrich HM. Current and historical concepts of opiate treatment in psychiatric disorders. // International Journal of Clinical Psychopharmacology. . - 1988. - Т. 3. - № 3. - С. 255-266. - ISBN 0268-1315.
3. Czygan FC. From a 2500 year old apotropic comes a current antidepressive. The cultural history and mistique of St. John"s wort = Kulturgeschichte und Mystik des Johanniskrauts: Vom 2500 Jahre alten Apotropaikum zum aktuellen Antidepressivum // Pharmazie in unserer Zeit . - Германия: Wiley-VCH, 2003. - Т. 32. - № 3. - С. 184-190. - ISBN 0048-3664.
4. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике. // НЦПЗ РАМН Consilium Medicum. - М.: Медиа Медика, 2002. - Т. 4. - № 5.
5. Selikoff IJ, Robitzek EH. Tuberculosis chemotherapy with hydrazine derivatives of isonicotinic acid. // CHEST. - 1952. - Т. 21. - № 4. - С. 385-438. - ISBN 0012-3692.
6. Weissman, Myrna M. Treatment of depression: bridging the 21st century. // American College of Chest Physicians . - Washington, D.C: 2001. - С. 10-11. - ISBN 0-88048-397-0.
7. Healy D. The Psychopharmacologists: Interviews. - London: Chapman & Hall, 1996. - С. 8. - ISBN 1-86036-008-4
8. Healy D. The Psychopharmacologists: Volume 2. - A Hodder Arnold Publication, 1998. - С. 132-134. - ISBN 1-86036-010-6
9. Healy D. The three faces of the antidepressants: a critical commentary on the clinical-economic context of diagnosis // J. Nerv. Ment. Dis. . - 1999. - Т. 187. - № 3. - С. 174-80.
10. Lacasse JR, Leo J. Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature. // Florida State University College of Social Work, Tallahassee, Florida, United States of America PLoS Med.. - 2005. - Т. 2. - № 12.
11. J-P Macher, M-A Crocq Dialogues in clinical neuroscience. // Neuroplasticity Ed. . - 2004. - Т. 6. - № 2. - С. 250.
12. Schwarz M.J., M.Ackenheil The role of substance P in depression // Dialogues in clinical neuroscience. . - 2002. - Т. 4. - № 1. - С. 21-29.
13. Харкевич Д.А. Фармакология . - 9-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 237. - 749 с. - ISBN 5-9704-0264-8
14. Крылов В.И. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии. // Бойцов С.А., Оковитый С.В., Казанцев В.А. и др. ФАРМиндекс-Практик. - СПб.: 2003. - В. 5. - С. 22-32. - ISBN 5-94403-011-9.
15. Маркова И.В., Михайлов И.Б., Неженцев М.В. Фармакология . - 2-ое. - СПб.: Фолиант, 2001. - С. 82. - 416 с.
16. Майкл Дж. Нил Наглядная фармакология = Medical Pharmacology at a Glance / Демидова М.А.. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - С. 63. - 104 с. - (Экзамен на отлично). - 5000 экз. - ISBN 5-88816-063-6
17. Vega, JA., Mortimer, AM., Tyson, PJ. Conventional antipsychotic prescription in unipolar depression, I: An audit and recommendations for practice // Physicians Postgraduate Press, Memphis, TN, ETATS-UNIS (1978) (Revue) The Journal of clinical psychiatry. - 2003. - Т. 64. - № 5. - С. 568-574. - ISBN 0160-6689.
18. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Депрессии и коморбидные расстройства. . - М.: 1997.
19. Кеннеди C. Ограничения современной терапии антидепрессантами = Unmet Needs in the Treatment of Depression // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова . - М.: Медиа Сфера, 2007. - № 12.
20. S.M.Stahl, M.M.Grady, Ch.Moret, M.Briley Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: фармакологические свойства, клиническая эффективность и переносимость по сравнению с другими классами антидепрессантов. Часть 2 // Consilium Medicum . - М.: Медиа Медика, 2007. - Т. 2. - № 3.
21. Энн С.Д., Койл Дж.Т. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии / Левин О.С.. - М.: МИА, 2007. - С. 157. - 794 с. - 4000 экз. - ISBN 5-89481-501-0
22. Дробижев М.Ю., Мухин А.А. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: возможности выбора (комментарии к работам Thase и соавт.) // Научный центр психического здоровья РАМН, г. Москва Психиатрия и психофармакотерапия,. - М.: 2004. - Т. 6. - № 1.
23. Stewart DE. Hepatic adverse reactions associated with nefazodone. // Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie. . - Canada: 2002. - Т. 47. - № 4. - С. 375-377.
24. Carvajal García-Pando A, García del Pozo J, Sánchez AS, Velasco MA, Rueda de Castro AM, Lucena MI. Hepatotoxicity associated with the new antidepressants. // The Journal of clinical psychiatry . - USA: 2002. - Т. 63. - № 2. - С. 135-137.
25. Aranda-Michel J, Koehler A, Bejarano PA, Poulos JE, Luxon BA, Khan CM, Ee LC, Balistreri WF, Weber FL Jr. Nefazodone-induced liver failure: report of three cases. // Annals of internal medicine . - USA: 1999. - Т. 130. - № 1. - С. 285-288.
26. Federal Register // Office of the Federal Register, National Archives and Records Administration . - Т. 74. - № 27. - С. 6899.
27. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология . - СПб.: БИНОМ-Невский диалект, 1998. - Т. 1. - С. 550-551. - 610 с.
28. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2006 г. №703 «О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 785»

Антидепрессанты – лекарственные препараты, обладающие активностью по отношению к депрессивным состояниям. Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся снижением настроения, ослаблением моторной деятельности, интеллектуальной скудностью, ошибочной оценкой своего «Я» в окружающей действительности, соматовегетативными нарушениями.

Наиболее вероятной причиной возникновения депрессии является биохимическая теория, согласно которой отмечается снижение уровня нейромедиаторов – биогенных веществ в головном мозге, а также пониженной чувствительностью рецепторов к данным веществам.

Все препараты данной группы подразделяются на несколько классов, но сейчас – об истории.

История открытия антидепрессантов

С давних времен человечество подходило к вопросу лечения депрессии с разными теориями и гипотезами. Древний Рим славился своим древнегреческим лекарем по имени Соран Эфесский, который предлагал для лечения психических расстройств, и депрессий в том числе, — соли лития.

По ходу научного и медицинского прогресса некоторые ученые прибегали к целому ряду веществ, которые применяли против войны с депрессией – начиная от каннабиса, опия и барбитуратов, заканчивая амфетамином. Последний из них, правда, применялся в лечении апатических и вялых депрессий, которые сопровождались ступором и отказом от пищи.

Первый антидепрессант синтезировали в лабораториях компании «Geigy» в 1948 году. Этим препаратом стал . После этого провели клинические исследования, но не стали его выпускать до 1954 года, когда был получен . С тех пор открыто множество антидепрессантов, о классификации которых мы поговорим далее.

Волшебные таблетки — их группы

Все антидепрессанты подразделяются на 2 большие группы:

1. Тимиретики – препараты, обладающие стимулирующим действием, которые применяют для лечения депрессивных состояний с признаками подавленности и угнетения.
2. Тимолептики – препараты, обладающие седативными свойствами. Лечение депрессий с преимущественно возбудительными процессами.

Неизбирательного действия:

Избирательного действия:

• блокируют захват серотонина – Флунисан, Сертралин, ;
• блокируют захват норадреналина — Мапротелин, Ребоксетин.

Ингибиторы моноаминоксидазы:

• неизбирательные (ингибируют моноаминооксидазу А и B) – Трансамин;
• избирательные (ингибируют моноаминооксидазу А) – Ауторикс.

Антидепрессанты других фармакологических групп – Коаксил, Миртазапин.

Механизм действия антидепрессантов

Если вкратце, то антидепрессанты могут корректировать некоторые процессы, происходящие в головном мозге. Человеческий мозг состоит из колоссального числа нервных клеток, называемых нейронами. Нейрон состоит из тела (сомы) и отростков – аксоны и дендриты. Связь нейронов между собой осуществляется посредством этих отростков.

Следует уточнить, что между собой они сообщаются синапсом (синаптическая щель), который находится между ними. Информация от одного нейрона другому передается с помощью биохимического вещества – медиатора. На данный момент известно около 30 различных медиаторов, но с депрессией связана следующая триада: серотонин, норадреналин, дофамин. Регулируя их концентрацию, антидепрессанты корректируют нарушенную работу мозга вследствие депрессии.

Механизм действия отличается в зависимости от группы антидепрессантов:

1. Ингибиторы нейронального захвата (неизбирательного действия) блокируют обратный захват медиаторов – серотонина и норадреналина.
2. Ингибиторы нейронального захвата серотонина : Тормозят процесс захватывания серотонина, повышая его концентрацию в синаптической щели. Отличительной чертой этой группы является отсутствие м-холиноблокирующей активности. Лишь оказывается незначительное влияние на α-адренорецепторы. По этой причине такие антидепрессанты практически без побочных эффектов.
3. Ингибиторы нейронального захвата норадреналина : препятствуют обратному захвату норадреналина.
4. Ингибиторы моноаминоксидазы : моноаминоксидаза – это фермент, разрушающий структуру нейромедиаторов, вследствие чего происходит их инактивация. Моноаминоксидаза существует в двух формах: МАО-А и МАО-В. МАО-А действует на серотонин и норадреналин, МАО-В — дофамин. Ингибиторы МАО блокируют действие данного фермента, за счет чего повышается концентрация медиаторов. В качестве препаратов выбора при лечении депрессии чаще останавливаются на ингибиторах МАО-А.

Современная классификация антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты

Известны данные об эффективном приеме антидепрессантов в качестве вспомогательной фармакотерапии при ранней эякуляции, и табакокурении.

Побочные эффекты

Так как данные антидепрессанты имеют разнообразную химическую структуру и механизм действия, то побочные эффекты могут отличаться. Но всем антидепрессантам присущи следующие общие признаки при их приеме: галлюцинации, возбуждение, бессонница, развитие маниакального синдрома.

Тимолептики вызывают психомоторную заторможенность, сонливость и вялость, снижение концентрации внимания. Тимиретики могут привести к психопродуктивной симптоматике (психоз) и повышению .

К наиболее частым побочным действиям относят:

• запоры;
• мидриаз;
• задержка мочи;
• атония кишечника;
• нарушение акта глотания;
• тахикардия;
• нарушение когнитивных функций (нарушение памяти и процессов обучения).

У пожилых пациентов может возникнуть – , дезориентировка, тревога, зрительные галлюцинации. Кроме этого, возрастает риск увеличения массы тела, развитие ортостатической гипотонии, неврологических нарушений ( , ).

При длительном приеме – кардиотоксическое действие (нарушения проводимости сердца, аритмии, ишемические нарушения), снижение либидо.

При приеме селективных ингибиторов нейронального захвата серотонина возможны следующие реакции: гастроэнтерологические – диспепсический синдром: боли в животе, диспепсия, запоры, рвота и тошнота. Повышение уровня тревоги, бессонница, повышенная утомляемость, тремор, нарушение либидо, утрата мотивации и эмоциональное притупление.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина вызывают такие побочные эффекты, как: бессонница, сухость во рту, головокружение, запоры, атония мочевого пузыря, раздражительность и агрессивность.

Транквилизаторы и антидепрессанты: в чем разница?

Отсюда можно сделать заключение о том, что транквилизаторы и антидепрессанты имеют разные механизмы действия и существенно отличаются друг от друга. Транквилизаторы оказываются не способными лечить депрессивные расстройства, поэтому их назначение и прием является нерациональным.

Мощность «волшебных таблеток»

В зависимости от тяжести заболевания и эффекта от применения, можно выделить несколько групп препаратов.

Сильные антидепрессанты – эффективно применяются при лечении тяжелых депрессий:

1. – обладает выраженным антидепрессивным и седативными свойствами. Наступление лечебного эффекта наблюдается через 2-3 недели. Побочное действие: тахикардия, запор, нарушение мочеиспускания и сухость во рту.
2. Мапротилин, – аналогичны Имипрамину.
3. Пароксетин – высокая антидепрессивная активность и анксиолитическое действие. Принимается один раз в сутки. Лечебный эффект развивается в течение 1-4 недель после начала приема.

Легкие антидепрессанты – назначаются в случаях умеренных и легких депрессий:

1. Доксепин – улучшает настроение, устраняет апатию и подавленность. Положительный эффект от терапии наблюдается через 2-3 недели приема препарата.
2. — обладает антидепрессивным, седативным и снотворным свойствами.
3. Тианептин – купирует двигательную заторможенность, улучшает настроение, повышает общий тонус организма. Приводит к исчезновению соматических жалоб, вызванных тревогой. За счет наличия сбалансированного действия, показан при тревожных и заторможенных депрессиях.

Растительные природные антидепрессанты:

1. Зверобой – в составе имеет геперицин, обладающий антидепрессивным свойством.
2. Ново-Пассит – в его состав входят валериана, хмель, зверобой, боярышник, мелисса. Способствует исчезновению , и .
3. Персен – также имеет в своем составе сбор из трав перечной мяты, мелиссы, валерианы. Обладает седативным эффектом.
   Боярышник, шиповник – имеют седативное свойство.

Наш ТОП-30: лучшие антидепрессанты

Мы проанализировали практически все антидепрессанты, которые доступны в продаже на конец 2016 года, изучили отзывы и составили список из 30 лучших препаратов, которые практически не имеют побочных эффектов, но в то же время очень эффективны и хорошо выполняют свои задачи (каждый свои):

1. Агомелатин – применяется при эпизодах большой депрессии различного генеза. Эффект наступает по прошествии 2-х недель.
2. – провоцирует угнетение захвата серотонина, применяются при депрессивных эпизодах, действие наступает через 7-14 дней.
3. Азафен – применяется при депрессивных эпизодах. Лечебный курс не менее 1,5 месяцев.
4. Азона – увеличивает содержание серотонина, входит в группу сильных антидепрессантов.
5. Алевал – профилактика и лечение депрессивных состояний различной этиологии.
6. Амизол – назначают при и возбуждении, расстройствах поведения, депрессивных эпизодах.
7. – стимуляция катехоламинергической передачи. Оказывает адреноблокирующее и холиноблокирующее действие. Сфера применения — депрессивные эпизоды, .
8. Асентра – специфический ингибитор захвата серотонина. Показан при , при лечении депрессий.
9. Аурорикс – ингибитор МАО-А. Применяется при депрессии и фобиях.
10. Бринтелликс – антагонист серотониновых рецепторов 3, 7, 1d, агонист 1а рецепторов серотонина, коррекция и депрессивных состояний.
11. Вальдоксан – стимулятор мелатониновых рецепторов, в небольшой степени блокатор подгруппы серотониновых рецепторов. Терапии .
12. Велаксин – антидепрессант другой химической группы, усиливает нейротрансмиттерную активность.
13. – применяется при не тяжелых депрессиях.
14. Венлаксор – мощнейший ингибитор обратного захвата серотонина. Слабый β-блокатор. Терапия депрессивных состояний и тревожных расстройств.
15. Гептор – помимо антидепрессивной активности, обладает антиоксидантным и гепатопротекторным действием. Переносится хорошо.
16. Гербион Гиперикум – препарат на основе трав, входит в группу природные антидепрессанты. Назначается при легких депрессиях и .
17. Депрекс – антидепрессант обладает антигистаминным действием, применяется в лечении .
18. Депрефолт – ингибитор захвата серотонина, оказывает слабое влияние на допамин и норадреналин. Отсутствует стимулирующее и седативное действие. Эффект развивается через 2 недели после приема.
19. – антидепрессивное и седативное действие возникает за счет наличия экстракта травы зверобоя. Разрешено применение для терапии детей.
20. Доксепин – блокатор Н1 рецепторов серотонина. Действие развивается через 10-14 дней после начала приема. Показания —
21. Миансан – стимулятор адренергической передачи в головном мозге. Назначается при и депрессии различного происхождения.
22. Мирацитол – усиливает действие серотонина, повышает его содержание в синапсе. В сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы оказывает выраженные побочные реакции.
23. Негрустин – антидепрессант растительного происхождения. Эффективен при легких депрессивных расстройствах.
24. Ньювелонг – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.
25. Продеп – избирательно блокирует захват серотонина, повышая его концентрацию. Не вызывает снижение активности β-адренорецепторов. Эффективен при депрессивных состояниях.
26. Циталон – высокоточный блокатор захвата серотонина, минимально действует на концентрацию дофамина и норадреналина.

Каждому найдется что-то по карману

Антидепрессанты чаще всего стоят недешево, мы составили список самых недорогих из них по нарастанию цены, в начале которого расположены самые дешевые препараты, а в конце более дорогие:

Правда за гранью теории всегда

Чтобы понимать всю суть про современные, даже самые лучшие антидепрессанты, понять в чем их польза и вред, необходимо также изучить отзывы людей, которым пришлось их принимать. Как видно, нет ничего хорошего в их приеме.

Пыталась бороться с депрессией при помощи антидепрессантов. Бросила, т.к результат удручающий. Искала кучу информации о них, прочитала множество сайтов. Везде противоречивая информация, но везде, где бы не читала, пишут, что ничего хорошего в них нет. Сама испытала трясучку, ломки, расширенные зрачки. Испугалась, решила что не нужны они мне.

Три года назад началась депрессия, пока бегала в поликлиники к врачам, становилось хуже. Не было аппетита, потеряла интерес к жизни, отсутствовал сон, ухудшилась память. Посетила психиатра, он мне выписал Cтимулатон. Эффект ощутила на 3 месяце приема, перестала думать о болезни. Пила около 10 месяцев. Мне помог.

Карина, 27

Важно помнить, что антидепрессанты не являются безобидными средствами и прежде чем их применять, следует проконсультироваться с врачом. Он сможет подобрать нужный препарат и его дозировку.

Cледует очень тщательно наблюдать за своим психическим здоровьем и своевременно обращаться в специализированные учреждения, дабы не усугубить ситуацию, а вовремя избавиться от недуга.

Справочная таблица по всем применяемым на сегодняшний день лекарственным средствам СИОЗС (селективные ингибиторы захвата серотонина):

– вилазодон (Viibryd)

– дапоксетин (Priligy)

– пароксетин (Паксил)

– сертралин (Золофт)

– флувоксамин (Феварин)

– флуоксетин (Прозак)

– циталопрам (Ципрамил)

– эсциталопрам (Ципралекс)

Указаны существующие торговые названия оригиналов и дженериков лекарственных средств (на 2014 г.), период полувыведения, лекарственные формы, дозы, особенности препарата, показания к применению.

Препарат	Ориги-нальное брендовое название	Имеющиеся в РФ препараты (в т.ч. дженерики)	Период полувы-ведения (T1/2), ч	Лекарст-венные формы	Обычная началь-ная доза, мг/сут	Обычная терап. доза, мг/сут	Макс. дневная доза, мг/сут	Приме-чания	Пока-зания
Вилазодон	Viibryd (Вайбрид)	(в России не приме-няется)		Т 10/20/40 мг				Двойной механизм действия (угнетение об-ратного захвата + стимуляция 5HT 1 A -рецепторов); не обладает явными преимуще-ствами по сравнению с другими СИОЗС
Дапоксетин	Priligy (Прилиджи)	(в России не приме-няется)			30 (по необхо-димости)	30 (по необхо -димости)		Ультра-короткий период полувы-ведения	Преждевре-менная эякуляция
Пароксетин		Паксил, Рексетин, Плизил, Адепресс, Сирестилл, Актапа-роксетин		Т 20/30 мг Капли 10 мг/мл				Самый мощный ингибитор обратного захвата серотонина среди СИОЗС; более выраженное холино-литическое действие; вероятен выра-женный синдром отмены; может оказывать некоторый седативный эффект; чаще других СИОЗС вызывает сексу-альную дисфункцию	БДР (особенно с тревогой и ажитацией) ГТР ОКР Панические расстрой-ства - препарат выбора ПТСР Социофобия
Сертралин		Золофт, Стимулотон, Асентра, Депрефолт, Торин, Серената, Серлифт			50 одн. (25 при ПТСР, медленно повышая)			Умеренное психости-мулирующее действие; меньше лекарст-венных взаимо-действий; наибольшая способность среди СИОЗС бло-кировать обратный захват дофамина	БДР (с тревогой или без) ОКР - препарат выбора ПТСР
Флувоксамин					50-100 одн. вечером	100-300 (разделённо если >100 мг/сут)		Обладает умеренным седативным действием; выраженный антиобсе-ссивный эффект; большая выраженность побочных эффектов со стороны ЖКТ (тошнота, диарея и т. п.)	БДР ОКР
Флуоксетин		Прозак, Профлузак, Фрамекс, Флувал, Флуоксетин Ланнахер			10-20 одн. в первой поло-вине дня	20-60 одн. в первой поло-вине дня		Обладает наиболее выраженным стимулиру-ющим и анорекси-генным действием; может вызвать потерю веса; большой период полу-вы-ведения - может использо-ваться для про-филактики синдрома отмены других СИОЗС и СИОЗСиН	БДР (особенно астениче-ские, апатические варианты) Нервная булимия ОКР Синдром предмен-струальной дисфории
Циталопрам	Селекса, Ципрамил	Ципрамил, Прам, Опра, Цитол, Сиозам		Т 10/20/40 мг	10-20 одн. (10 при пани-ках, медленно повышая)			Наименьшая вероятность взаимодействия с другими лекарствами; менее вероятно сниже-ние порога судорожной готовности; есть дозозависимое удлинение QT	БДР Панические расстройства
Эсциталопрам	Лексапро, Ципралекс	Ципралекс, Селектра, Мирацитол, Элицея			5-10 одн. (5 при пани-ках, медленно повышая)			5-энантиомер циталопрама (циталопрам - рацемическая смесь); обладает преимуще-ством перед циталопрамом; имеется риск удлинения интервала QT; лучшая переноси-мость среди всех СИОЗС	БДР Панические расстройства
Сокращения: Т - таблетки К - капсулы одн. - однократно БДР - большое депрессивное расстройство ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство ГТР - генерализованное тревожное расстройство

_______________

Источник информации: Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, С. П. Голицина и др. - Выпуск XIV. - М. : ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2013. - 995 с.

Антидепрессанты

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы):

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность в результате подавления обратного захвата обоих нейротрансметтеров; обладают также антихолинергическим, антигистаминным действием и антагонизмом к альфа-адренорецепторам.

Амитриптилин

Имипрамин

Кломипрамин

Опипрамол

Доксепин

Дибензепин

Нортриптилин

Мелитрацен

Тримипрамин

Амоксапин

Бутриптилин

Лофепрамин

Досулепин

Мапротилин

Фторацизин

Дезипрамин

Вилоксазин

Венлафаксин

Необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы:

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность, подавляя разрушение серотонина и норадреналина путем ингибирования фермента - моноаминоксидазы. В связи с неспецифичностью действия препаратов (ингибирование моноаминоксидаза типа А и типа В) необходимо соблюдать тирамин-свободную диету, в связи с возможностью развития "сырных реакций". Так же нельзя сочетать ИМАО с СИОЗС в связи с возможностью развития серотонинового синдрома. СИОЗС можно назначать по истечению 2-х недельного срока, с момента последнего приема ИМАО.

Производные гидрозина:

Ниаламид

Негидрозиновые:

Фенелзин

Транилципромин

Изокарбоксазид

Обратимые селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа А:

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность, подавляя разрушение серотонина и норадреналина путем ингибирования моноаминоксидазы типа А, причем ингибирование фермента обратимое. В связи с этим исчезает необходимость в тирамин-свободной диете. Однако назначать ИМАО типа А в комбинации с СИОЗС - не рекомендуется.

Моклобемид

Пиразидол

Тетриндол

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем серотонина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Тразодон

Флуоксетин

Флувоксамин

Сертралин

Пароксетин

Циталопрам

Минаприн

Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем дофамина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Номифензин

Аминептин

Бупропион

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем норадреналина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Томоксетин

Пизоксетин

Блокаторы альфа-2-рецепторов:

Механизм действия: относится к антагонистам альфа-2-рецепторов. Блокирую эти пресинаптические рецепторы усливается выброс норадреналина и серотонина.

Миртазапин

Миансерин

Другие антидепрессанты:

Нефазодон. Механизм действия: обладает сильным антагонизмом к рецепторам серотонина. Предполагается, что антагонизм к рецепторам усиливает серотонинергическу трансмиссию через постсинаптические рецепторы серотонина, что обеспечивает антидепрессивный эффект.

Тианептин. Механизм действия: стимулирует обратный захват серотонина на пресинаптическом уровне. Тианептин корректирует вызванное стрессом повышение выброса адреналина и увеличивает содержание внеклеточного дофаминав префронтальной коре. Кроме того купируется вызванное стрессом возбуждение ГГН системы.

Классификация антидепрессантов по фармакологическому действию:

Стимулирующие антидепрессанты:

Имипрамин (мелипрамин, тофранил, прилойган)

Нортриптилин (авентил, психостил, нортрилен)

Вилоксазин

Дезипрамин (пертофран, петилил, норпрамин)

Ниаламид (нудерал, новазид)

Транилципромин (трансамин, парнот)

Фенелзин (нардил)

Инказан (метралиндол)

Моклобемид (аурорикс)

Флуоксетин (прозак, продел)

Сертралин

Минаприн (кантор)

Аминептин (сюрвектор)

Бупропион

Томоксетин

Седативные антидепрессанты:

Фторацизин

Амитриптилин (лароксил, элавил, дамилен, триптизол)

Азафен (пипофезин)

Амоксапин (моксадил, азендин, демолокс)

Доксепин (синэкван, новоксапин, апонал)

Опипрамол (инсидон, прамалон)

Тримипрамин (сюрмонтил, герфонал, сапилент)

Бутриптилин (эваден)

Миансерин

Миртазапин (ремерон, мепирзапин)

Флувоксамин

Тразодон (дезерил, триттико, прагмарель)

Нефазодон (серзон)

Сбалансированные антидепрессанты:

Кломипрамин (анафранил, гидифен)

Досулепин (дотиепин, протиаден, идом)

Мелитрацен (траусабун, адаптол, метраксил)

Лофепрамин (гамонил, тимелит)

Мапротилин (лудиомил)

Венлафаксин

Сертралин

Пароксетин

Тианептин (стаблон, коаксил)

Пиразидол (пирлиндол)

Нейролептики

Механизм действия: антипсихотический эффект нейролептиков обусловлен блокированием центральных дофаминовых рецепторов. Некоторые нейролептики блокируют так же адренергические и серотониновые рецепторы. Более подробно механизм действия будет разобран на примере аминазина.

Производные фенотиазина (типичные нейролептики):

Аминазин

Пропазин

Левомепромазин (тизерцин)

Алимемазин

Метеразин

Этаперазин

Метофеназат

Трифтазин

Фторфеназин

Фторфеназин-деканоат

Тиопроперазин

Пипотиазин

Перициазин

Тиоридазин

Производные тиоксантена (типичные нейролептики):

Хлорпротиксен

Зуклопентиксол:

Клопиксол Акуфаз

Клопиксол Депо

Клопиксол

Флупентиксол:

Флюанксол

Флюанксол Депо

Флюанксол Капли

Производные бутерофенона (типичные нейролептики):

Галоперидол

Трифлуперидол

Дроперидол

Бенперидол

Производные дифенилбутилпиперидина (типичные нейролептики):

Флушпирилен (орап)

Пенфлюридол

Производные индола (типичные нейролептики):

Карбидин

Производные дибензодиазепина (атипичные нейролептики):

Азалептин (Клозапин)

Холанзапин

Сероквель

Замещенные бензамиды (атипичные нейролептики):

Сульпирид

Сультоприд

Просульпин

Производные бензизоксазола (атипичные нейролептики):

Рисполепт

Анксиолитики

Возбуждают бензодиазепиновые рецепторы, которые представляют собой ГАМК-бензодиазепин-хлорионоформ, находящийся на постсинаптической мембране ней-ронов лимбической системы, гиппокампа, гипоталамуса. В результате в ЦПМ образуется канал для ионов хлора, повышается его концентрация, что приво-дит к аллостерической активации ГАМК рецепторов, в результате происходит удлинение времени действия тормозного медиатора ГАМК. Эти рецепторы обна-ружены и в спинном мозге, и в скелетной мускулатуре. В результате их акти-вации наблюдается эффект миорелаксации.

Производные бензодиазепина:

Хлозепид

Феназепам

Лоразепам

Бромазепам

Гидазепам

Клобазам

Альпразолам

Тетрезепам

Карбаминовые эфиры замещенного пропандиола:

Мепротан

Производные дифенилметана:

Оксилидин

Триоксазин

Тофизопам

Седативные средства

Корневища с корнями валерианы

Валокормид

Валоседан

Корвалол

Валокордин

Трава пустырника

Стрессплант

Натрия бромид

Калия бромид

Бромкамфора

Ноотропные препараты

Пирацетам

Аминалон

Натрия оксибутират

Пантогам

Пикамилон

Пиридитол

Циннаризин

Когнитив

Церебролизин

Нормотимические препараты

Лития карбонат

Лития оксибутират

Карбамазепин

Психостимуляторы

Арилалкиламины:

Сиднокарб

Производные бензимидазола:

Основы адекватного применения препаратов в психиатрии

В. Козловский

Адекватность проводимой лекарственной терапии приобретает важное значение, учитывая богатый выбор препаратов. Не вызывает никаких сомнений, что сейчас в любой медицинской специальности этот вопрос стоит достаточно остро. Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким отраслям медицины относится психиатрия, в которой вопрос правильного назначения отдельных препаратов и даже целых классов стоит наиболее остро. Это обусловлено тем, что количество новых средств постоянно растет, эффект от их применения развивается достаточно медленно, а спектр их психотропной активности часто не укладывается в привычные схемы действия классических препаратов. В качестве иллюстрации альтернативных показаний можно вспомнить рекомендации к назначению антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина помимо депрессии при различных тревожных нарушениях, использование атипичных нейролептиков при депрессивных состояниях или антиконвульсантов и блокаторов кальциевых каналов при биполярных расстройствах и т.д., примеров тому не мало.

Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, адекватность назначения препаратов связана с действиями врача в соответствии с двумя направлениями, определяющими эффективность терапии: фармакокинетикой и фармакодинамикой. Соблюдение общих правил фармакокинетики направлено на достижение терапевтических концентраций препаратов в точке мишени, а фармакодинамики – на выбор препарата в соответствии с механизмом его действия и спецификой патологии.

Вопросы психофармакологии, связанные с соблюдением общих принципов фармакокинетики, редко рассматриваются на страницах научной печати. Вероятно, это связано с тем, что химическая структура, определяющая химико-физические свойства всех психотропных средств, всегда должна удовлетворять главному критерию “психотропности” – растворимости в липоидах. Последнее прямо связано с распределением препаратов в организме и их проникновением в ЦНС через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Следует заметить, что понятие ГЭБ предполагает наличие не статичного образования, а функционально активной системы, адекватная работа которой зависит от состояния организма в целом и в то же время сама способна контролировать нормальное течение физиологических процессов. Например, хорошо известно, что проницаемость ГЭБ резко повышается при судорогах, артериальной гипертензии, аллергических и инфекционных повреждениях. Кроме того, хорошо известно, что внутривенное введение гиперосмолярных растворов (40% раствор глюкозы, 30% раствор тиосульфата натрия, 25% раствор сульфата магния и т.п.) может провоцировать большее проникновение веществ через ГЭБ. Также известно, что в мозгу имеются области высокой проницаемости ГЭБ для физиологически активных веществ и наличие таких точек (гипофизарная и эпифизарная область, область postrema, преоптическая впадина) необходимо для нормального функционирования, например, нервно-гуморальных и защитных реакций (адекватное функционирование биологических обратных связей). Поэтому говорить о том, что вещество вообще не способно проникать через ГЭБ, можно только весьма условно, поскольку небольшие его количества все-таки способны попадать в мозговую ткань и оказывать соответствующее действие.

Один из важных параметров, характеризующий фармакокинетику препаратов, – это кажущийся объем распределения. Он показывает гипотетический объем жидкости, в котором распределяется внутривенно введенная доза препарата так, что создавшаяся концентрация в конце его введения становится равной, определяемой в плазме крови. Поскольку большинство психотропных препаратов в отличие от препаратов периферического действия имеет больший объем распределения, то они в известной мере могут почти равномерно насыщать все ткани организма. Для сравнения: объем распределения амитриптилина, нортриптилина, галоперидола – 20, 21, 23 л/кг, а для дигитоксина, анаприлина, окспренолола – 0,5, 4, 6 л/кг соответственно. Однако следует подчеркнуть, что объем распределения не только определяется растворимостью препаратов в липоидах, но и в воде, а также зависит от других свойств лекарственной молекулы. В целом же считается, что чем больше объем распределения, тем лучше проникновение препарата в различные ткани организма и тем труднее последнему от него освободиться, даже в случае применения таких методов, как форсированный диурез или почечный диализ. Тем не менее следует заметить, что необходимые для нормальной работы мозга эндогенные вещества и препараты, подобные им, способны проникать через ГЭБ активным способом посредством специфических транспортных систем, доставляющих их в мозговую ткань (витамины, гормоны).

Понятно, что активная терапевтическая концентрация лекарственных веществ в плазме крови и мозге при условии хорошей растворимости в липоидах прежде всего зависит от вводимой дозы, а постоянство концентрации будет определяться скоростью элиминации препаратов из организма.

В основном в психиатрии используется оральный путь введения препаратов, в экстренных случаях внутримышечный и крайне редко в ургентных ситуациях – внутривенный. Об особенностях поступления препаратов в плазму крови при этих путях введения хорошо известно и потому необходимость подробно останавливаться на них отсутствует. Элиминация препарата связана с работой почек, печени и активностью метаболических процессов, все эти характеристики зависят от химической структуры препаратов и индивидуальных различий в интенсивности работы соответствующих систем организма.

Считается, что определение концентрации лекарственного препарата в плазме крови имеет большое значение, поскольку может отражать содержание активного вещества, в том числе и в мозговой ткани, а от него зависит качество действия – терапевтическое или токсическое. Однако применительно к психофармакологии данное положение в большей степени может отражать риск появления “периферических” побочных эффектов со стороны применяемых психотропных препаратов, чем характеризовать их психотропную активность. Это подтверждается тем, что для таких классов психотропных средств, как антидепрессанты и нейролептики, не выявлено прямой и абсолютной зависимости: доза–выраженность психотропного эффекта . Данный факт связан с особенностями действия психотропных препаратов на эндогенные нейрохимические системы, через которые реализуется их действие. Особенности фармакодинамики или механизма действия психотропных препаратов определяются, с одной стороны, функциональным состоянием соответствующих нейрохимических систем (их способностью реагировать/меняться под действием психотропного средства), а с другой – селективностью/специфичностью их действия на систему-мишень. Ввиду ограниченного объема данной работы говорить подробнее о фармакодинамике и патофизиологии психических нарушений не представляется возможным.

С динамикой изменения концентрации препарата в организме связан наиболее известный показатель, характеризующий этот процесс – период полувыведения лекарства из плазмы крови. Обычно считается, что при нормальной работе органов, отвечающих за выведение ксенобиотиков, вещество полностью удаляется из организма за период его полувыведения, умноженный на 5 . Как правило, для подавляющего большинства психотропных средств этот показатель оказывается выше, чем для препаратов других групп, применяющихся в смежных областях медицины, в которых используются средства с менее жесткими требованиями в отношении их проникновения через гистогематические барьеры. Если считать, что для психотропных препаратов период полувыведения практически всегда превышает 12 ч, то кратность введения этих средств не должна быть чаще 2–3 раз в сутки, а в большинстве же случаев бывает достаточно даже однократного назначения препаратов. Уместно сказать, что во многих руководствах по фармакотерапии кратность введения лекарств часто умалчивается, и это снижает ценность соответствующих пособий для практикующих врачей.

Возвращаясь к показателю время полужизни или полувыведения препарата, следует заметить, что его надо отличать от другого показателя – полупериода биологической активности, который отражает физиологическое или терапевтическое действие вещества. Этот показатель приобретает значение тогда, когда лекарственный препарат, метаболизируя, образует активные метаболиты того же спектра действия, что и основной “материнский” продукт. С появлением активных и пассивных (неактивных) метаболитов связан один из этапов элиминации (освобождения организма от ксенобиотика) – биотрансформация. Наиболее часто препараты подвергаются метаболизму в печени, затем в крови, легких, мышцах. Эта фаза метаболических превращений присутствует и тогда, когда препарат вводится внутримышечно или подкожно, но менее значима при внутривенном введении. Как правило, на этом этапе идет биологическое окисление веществ при участии системы изоферментов цитохрома Р-450. Кроме того, некоторые препараты, попадающие в печень и выделяющиеся в неизмененном виде с желчью, способны повторно подвергаться всасыванию, попадая в системный кровоток, систему портальной вены, и вновь в желчь, повторяя многократно этот цикл, они могут длительно определяться в организме в небольших концентрациях (хлорпромазин, хлоралгидрат, метаквалон, дифенин, трициклические антидепрессанты).

С биотрансформацией связано понятие биодоступности, которое отражает в процентах попадающую в системный кровоток часть активного вещества, оставшегося после первого прохождения через печень. Уже на этом этапе могут появляться вещества, образующиеся в процессе метаболизма препарата и обладающие весьма активными биологическими свойствами. Они могут вызывать не только терапевтическое, но и токсическое, онкогенное, тератогенное и другие действия. Общее количество метаболитов, образовавшихся в процессе первичной биотрансформации, уменьшает количество активного вещества именно на ту часть, которая на них приходится. Некоторые средства, имея относительно короткий период полужизни, могут образовывать длительно живущие активные метаболиты, появление которых в плазме крови может предполагать развитие кумулятивных эффектов. В качестве примера можно вспомнить, что известный препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флюоксетин (Т1/2=50–70 ч) – прозак, продеп, портал и др. – в процессе метаболических превращений образует активный длительно живущий метаболит (Т1/2= 160–360 ч), близкий по спектру психотропной активности самому препарату. Это в зависимости от клинической ситуации может рассматриваться и как положительный момент, и как негативный. К примеру, при успешном использовании лекарства пациентом, страдающим депрессией, режим его применения может быть более свободным, пропуск в приеме 1–2 и даже 3–4 дней не скажется существенно на терапевтическом эффекте этого препарата. С другой стороны, при резистентности пациента к этому средству, переход на другой препарат (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты) или комбинацию из нескольких следует проводить крайне осторожно из-за риска развития тяжелых последствий в виде появления злокачественного серотонинового синдрома.

На этапе биотрансформации возможно изменение фармакокинетики основного препарата, если он вводится в комбинации с другими сопутствующими средствами. Особенного внимания заслуживают комбинации препаратов, в составе которых имеются индукторы (этанол, фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, димедрол) и ингибиторы печеночных ферментов (пиридитол, циметидин).

Попытки использовать метаболический этап превращений препаратов с пользой для больного были реализованы при создании так называемого неактивного пролекарства, средства, из которого в результате метаболизма образуется физиологически активное вещество. Среди психотропных препаратов пролекарством является бупропион – антидепрессант дофаминпозитивного типа действия.

К сожалению, в справочных изданиях по психофармакологии никогда не появится гипотетический показатель, способный отразить эквипотенциальность действия аналогов. Любому врачу хорошо известны отличия по биологическому действию препаратов разных фирм-производителей, имеющих одно активное вещество, например диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон, апаурин, саромет и др.). Несмотря на то что все эти препараты содержат диазепам, спектр их активности разнится от выраженного снотворного до легкого седативного, и при этом меняется как выраженность, так и скорость наступления анксиолитического действия, свойственного данному препарату. Подобные различия в клиническом действии, вероятно, связаны с тем, что фирмы-производители используют разные наполнители (“нейтральные” вещества), необходимые для приготовления лекарственной формы. Скорее всего, что этой же причиной обусловлены и различия в величине некоторых фармакокинетических параметров, определяющих уровень концентрации активного вещества в плазме крови и ткани-мишени.

В заключение этой части работы также необходимо упомянуть еще об одной фармакокинетической характеристике, отражающей продолжительность нахождения активного вещества в организме – связывании с белками плазмы крови. Так же как и в случае с проникновением через гистогематические барьеры, психотропные препараты, как правило, в значительно большей степени, чем иные средства, способны связываться с белками плазмы крови (альбумины, кислый 1-гликопротеид). К примеру, связывание с белками для тиоридазина – 99,5%, хлорпротиксена – 97%, аминазина – 90%, галоперидола – 90%, амитриптилина – 95%, дезипрамина и доксепина – 80%, а для амидопирина – 27%, дигоксина – 30%, атропина – 50%, пиндолола – 60%. Поскольку связанная фракция препарата рассматривается как своеобразное депо, из которого активное вещество постепенно поступает в плазму крови, то, как и в вышеописанных ситуациях, освобождение организма от психотропного средства происходит медленнее, чем элиминация от другого менее связанного с белковой фракцией препарата.

Итак, при рассмотрении появления психотропных эффектов, были выделены фармакокинетические параметры, с помощью которых можно контролировать терапевтическую концентрацию лекарственных средств в плазме крови. Однако в отличие от терапевтической практики, в которой действие назначенного препарата, как правило, коррелирует с содержанием лекарственного средства в плазме крови, только часть психотропных средств оказывает зависимый психотропный эффект в соответствии с изменением дозы и концентрации препарата. К таким средствам относятся тимостабилизаторы (производные вальпроевой кислоты, препараты лития, карбамазепин), противоэпилептические и противосудорожные препараты, снотворные средства, но, к сожалению, подобным действием не обладают основные психотропные классы – антидепрессанты и антипсихотики, причем как типичные, так и атипичные средства нового поколения. Если отсутствие подобной зависимости было отмечено в специальных исследованиях, то косвенным, дополнительным свидетельством верности этого заключения является то, что терапевтический эффект при назначении этих препаратов формируется от 2 до 6 нед. Когда речь идет о таком продолжительном периоде терапевтического “бездействия” препаратов (это трудный период в профессиональной жизни психиатра), можно предположить, что для развития психотропного эффекта требуются какие-то перестройки нейрохимических систем мозга. Они могут быть связанны как с изменением содержания медиаторов, так и/или изменением количества рецепторов в определенных структурах мозга. В психиатрической практике значение приобретает не только период “терапевтического бездействия”, но и отсутствие в этом периоде нежелательных эффектов от назначенного препарата. Если в течение 2–3 нед от начала терапии препаратом больной не будет ощущать никаких эффектов от его приема, то не исключено, что даже объективно наступившее улучшение состояния может оказаться заниженным при субъективной оценке (больному кажется, что лекарство на него не действует, поскольку он его не ощущает). Если же препарат в самом начале терапии, не оказывая терапевтического действия, все же вызывает появление нежелательных эффектов, то при развитии даже минимальных положительных сдвигов состояние может оцениваться не только пациентом, но и врачом с явной переоценкой эффективности. О роли психологических факторов лекарственной терапии подробно изложено в монографиях И.П.Лапина .

Вероятно, правомерно предположить, что действие психотропных средств на психическое состояние здоровых и душевнобольных различается. Причем, вероятно, что различия между здоровыми и больными связаны с особенностями нейрохимии, на фоне которой развивается действие лекарства. Поскольку антипсихотики и антидепрессанты обладают соответствующим (антипсихотическим и антидепрессивным) эффектом только у больных и редукция патологической симптоматики четко связана с их действием, то, вероятно, их активность направлена на изменение устойчивого метаболизма мозга, сформированного патологической системой.

О развитии устойчивого патологического состояния при болезнях мозга говорили исследователи Н.П.Бехтерева и соавт. и Г.Н.Крыжановский , отмечая устойчивые изменения как в функционировании нейрохимических систем, так и в работе нейрофизиологических механизмов, определяющих соответствующие изменения психических функций. Поскольку большинство психических заболеваний носит хронический характер, часто прогредиентный либо по выраженности и тяжести психической симптоматики, либо по характеру изменений цикла рецидив–ремиссия, то нейрохимические изменения не стоят на месте, а претерпевают некие изменения, связанные с вовлечением все новых и новых нейрохимических систем. В связи с подобной динамикой может меняться и активность одних препаратов в сравнении с другими, и ранее неактивные средства на каком-то этапе заболевания могут оказаться эффективными.