Поиск коренных причин по 5 почему. Метод «Пять почему»: Эффективное устранение проблем на УАЗе

Благодарим Пресс-центр ПАО «Ульяновский автомобильный завод» за предоставление данного материала.

Если ты задаёшь вопрос, значит, ты уже знаешь половину ответа.

Мы живем в стремительном, требовательном, ориентированном на результат мире. Новые технологии дают нам доступ к огромным объемам информации за считанные доли секунды. Проблемы должны решаться мгновенно; результаты мы хотели бы получить еще вчера, а ответы — незамедлительно.

Мышление людей, зачастую, поверхностно. Они затрагивают проблему и выдают сразу решение, что приведет к тому, что через некоторое время эта проблема снова всплывет в рабочем процессе. Эффективное устранение проблемы невозможно без выявления истинных причин или, как еще говорят, первопричин проблемы.

Как же найти первопричину проблемы?

На сегодняшний день в мире разработано множество различных методов и приемов, используемых при поиске первопричины и проверенных практикой в течение длительного времени.

Одним из наиболее простых и эффективных методов считается метод «Пять почему».

Истоки использования вопроса "Почему?" для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения идут от философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции принято считать Сократа. Однако первым, предложившим использовать принцип "Пять почему?" для сокращения или ликвидации потерь и увеличения производительности стал Сакити Тоёда.

Название метода - "Пять почему?" происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти первопричину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос - «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то, что метод называется «Пять почему» для поиска первопричин в каждом конкретном случае может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Примеры:

Почему?	Ответ (причина)
1. Почему станок остановился?	Сгорел плавкий предохранитель
2. Почему плавкий предохранитель сгорел	Станок перегружен
3. Почему станок перегружен?	Режущий инструмент плохо режет
4. Почему режущий инструмент плохо режет?	Давление насоса СОЖ упало
5. Почему давление упало?	Насос засорился
6. Почему насос засорился?	В насос попадает стружка
7. Почему в насос попадает стружка?	Насос не имеет сетчатого фильтра

Почему?	Ответ (причина)
1. Почему остановилась линия?	Обнаружен дефект в обрабатываемом изделии
2. Почему возник дефект	На обработку было подано одновременно два изделия
3. Почему было подано одновременно два изделия?	Две заготовки не были разъединены
4. Почему две заготовки не были разъединены?	На предыдущем процессе использовали сверло не того размера
5. Почему на предыдущем процессе использовали сверло не того размера?	С верла хранятся как попало, и под руку оператору подвернулось сверло не того размера

Почему?	Ответ (причина)
1. Почему сборка вышла из под контроля?	Сборочные единицы не сопрягаются друг с другом
2. Почему сборочные единицы не сопрягаются друг с другом	Фланец оказался большего диаметра
3. Почему фланец оказался большего диаметра?	Замер фланца был произведен не точно
4. Почему замер фланца был произведен не точно?	Измерительный инструмент не был откалиброван
5. Почему измерительный инструмент не был откалиброван?	Не было ответственного за калибровку инструмента

В настоящее время техника определения первопричины «Пять почему» широко используется в концепциях бережливого производства, так как имеет массу достоинств. Во-первых, метод легок и универсален, может быть использован в тандеме с другими инструментами бережливого производства, во-вторых, имеет широкую сферу применения, в третьих, не заменим при решении проблем связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями и наконец, он экономит время — для анализа обычно достаточно 10 минут.

Таким образом, «Пять почему» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения путей возникновения той или иной проблемы и выявления первопричины проблемы.

Большинство источников твердят об универсальности метода “5почему?” и приводят элегантнейшие примеры его использования. Связь между шаттлом и частью спины лошади тому пример. Меньшинство же сетует, что метод “5почему?” подходит лишь для анализа простых проблем, причины которых известны нам или дяде Васе-слесарю. Т.е. достаточно выйти в гембу и спросить “почему?” 5 раз. Форумы и блоги пестрят частными случаями и мнениями, являющимися лишь отражением опыта их авторов.

Этим мнениям уделяется так много времени и внимания, что о главном никто и не вспоминает. А как же практические задачи, которые поставлены перед исследователем, который применяет эту методику? Как же рекомендации и ноу-хау? Вот и получается, что нам доступны два пласта знаний: один из категории “общее” (нижний уровень), второй – из категории “философия” (высший уровень). Похоже на гамбургер без котлеты.

А где же котлета? Смею заверить, что в этой статье мы ее поджарим.

Почему же не получается “5почему?”

1. Отвечая на вопросы, вы угадываете ответ, а не используете данные

Не смотря на простоту метода “5почему?”, он совершенно не располагает к угадыванию. После книжных примеров создается представление, что “5почему?” похоже на интервью “вопрос-ответ”. Но каково же ваше разочарование, когда ни в первый, ни во второй, ни в какой-либо из последующих раз не удается найти первопричину! Если, отвечая на вопрос, вы не приводите доводы, то метод превращается из поиска первопричины в поиск лучшего ответа. Вы словно играете в лото, при этом совершенно не принимая во внимание, что шансы выиграть ничтожно малы.

Совет: используйте данные, чтобы подтвердить ответ. Используйте логические доводы, тесты гипотез, диаграммы, исключайте остальные возможности... делайте все что угодно, чтобы обосновать ваш ответ. Вы, вероятно, подумали, что метод вдруг из простого превратился в мегасложный статистический тест? Да нет же! Метод остался столь же простым. Просто вы перестали надеяться, что угадаете, и приняли во внимание, что даже для простого анализа нужны данные.

2. Вы полагаетесь метод, как на волшебную палочку

Удивительно, насколько прост метод “5почему?”. Настолько прост, что в любой книге на его пояснение отводится максимум полстраницы. На то, чтобы прочесть и понять столь небольшой пласт информации, много времени и сил не нужно. И сколько же людей, поняв все вкратце, всерьез принимает метод за волшебную палочку, опрометчиво полагаясь, что этого вооружения достаточно для одоления любой проблемы. Если вам вовремя не пояснили, что об объекте анализа нужно хоть что-то знать перед применением метода, то вы, вероятно, были в их числе?

Совет : хоть метод “5почему?” и универсален, это не исключает препятствия в его применении. Лучше всего, когда команда специалистов владеет методикой анализа и сама может применить ее. Но если уж так получилось, что вы, будучи неспециалистом в каком-либо процессе или технологии, ищете возможности улучшить его – найти и устранить первопричину, – потрудитесь обучить команду или узнать что-либо об объекте анализа. А лучше и то, и другое.

3. Вы закидываете камни в “чужой огород”

Очень часто ответ на один из вопросов “5почему?”, уводит вас в область, в которой у вас нет экспертизы. Например, конструкцию продукта или особенности требований заказчика… Например, многие производственные предприятия считают, что корень всех бед в конструкции продукта, оборудования или чем-то еще, от них независящем. В итоге “5почему?” останавливается и начинает буксовать уже в районе 2-3-го вопроса.

Любой ответ следует обязательно подтвердить данными. Об этом написано выше – в п.1. Если вы считаете, что конструкция непригодна для производства, то на основании каких данных? Ввиду того, что сотрудники производственной площадки редко обладают доскональным пониманием того, как проектируется продукт, подтвердить, что конструкция не пригодна для производства, крайне тяжело. Это совершенно не исключает такой возможности, однако накладывает то ограничение, что вам вначале потребуется исключить процесс из списка подозреваемых.

Совет: в поисках первопричины держитесь до последнего в рамках тех процессов, которыми вы управляете. Кроме того, что возможную первопричину вам будет легче подтвердить и устранить, подумайте о следующем: какой конструктор преследует цель создать плохой продукт? Или какой производитель преследует цель создать плохое оборудование?

4. Вы задаете вопрос так, чтобы иметь возможность ответить на него, или даете такой ответ, решение к которому можете внедрить

Ну да. Бывает. Со всеми, причем. И не следует это отрицать. Лучше признайте, что всем людям свойственно “срезать углы” и еще раз перечитайте п.1. Только используя данные, вы можете исключить эту проблему.

Совет: кроме использования данных, перепроверьте себя на каждом вопросе. Если вы считаете, что нашли первопричину, то ответьте на вопрос: действительно ли устранение этой первопричины устранит проблему в целом?

5. Вы используете “5почему?” для отчета, а не анализа

Не самая большая проблема, скажу я вам, но “5почему?” – это все же метод поиска первопричины. Если вы не согласны с определением “5почему?” как метода, то примите его как каркас. Разумеется, этот каркас может служить и в отчетности, однако использовать каркас исключительно для отчетности тяжелее, чем кажется. Поверьте, проверял)))

Совет: обучайте сотрудников методу “5почему?”, заставляйте использовать для поиска первопричин, требуйте структурного подхода (анализ перед принятием решения), придирайтесь к недостаткам. Только через обучение и практическое применение вы сможете добиться того, что анализ будут выполнять перед внедрением изменений, а следовательно, “5почему?” будет применен именно для поиска первопричины, а не после всех изменений для того, чтобы украсит отчет.

А стоит ли использовать модифицированные методики? Помогут ли они справиться с вышеупомянутыми проблемами?

Часто доводится сталкиваться с тем, что метод “5почему?” пытаются улучшить. Кто-то стремится разветвить анализ, давая несколько ответов на один вопрос, кто-то добавляет различные визуализации, подразделы и направления и т.д. Стоит ли полагаться на “гибридные” методики?

Если это поможет вам найти первопричину, то ответ положительный. Если вы, при всех прелестях, не используете данные для ответов, угадываете ответы, полагаетесь на шестое чувство... то как бы хорошо не была модифицирована методика, цели не достигнуть. Описанные выше пункты универсальны и касаются метода, а не способа его реализации или визуализации.

Вместо выводов

Если вы посмотрите на 5 пунктов выше, то все они могут быть объединены всего в 2: недостаток знаний и недостаток практики применения. Поэтому старайтесь узнать процесс, в котором копаетесь, и практикуйте метод “5почему?”. Лишь так можно научиться его применять и лишь так можно выбрать тот способ визуализации, который поможет вам в поиске первопричин.

Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных . Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.

В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности. И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента. И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.

Пятикратное «Почему?»

Пятикратное «Почему?»

Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:

1. Почему автомобиль остановился?

Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.

2. Почему была перегрузка?

Потому что подшипник был плохо смазан.

3. Почему подшипник был плохо смазан?

Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.

4. Почему он плохо работал?

Потому что поршень износился и разболтался.

5. Почему поршень износился?

Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.

Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.

«Почему в компании Toyota Motor Company один работник может управлять лишь одним станком, а на ткацкой фабрике Toyoda одна молодая девушка контролирует сразу 40 или 50 автоматизированных ткацких станков?»

Начав с этого вопроса, мы получили следующий ответ: «Станки в компании Toyota не рассчитаны на то, чтобы автономно останавливаться, когда заканчивается единичный цикл обработки». Отсюда родилась идея автономизации станков - их автоматизации с элементами человеческого интеллекта.

На следующий вопрос: «Почему мы не можем сделать так, чтобы детали подавались точно вовремя?» - был получен такой ответ: «Потому что скорость, с которой изготавливаются детали, не позволяет нам знать, сколько их производится в минуту». Отсюда возникла идея выравнивания производства.

Первым ответом на вопрос: «Почему мы производим слишком много деталей?» - было: «Потому что мы не можем сбавить темпы или полностью предотвратить перепроизводство». Так появилась идея о визуальном управлении, которая, в свою очередь, привела к идее канбана.

В предыдущей главе отмечалось, что производственная система Тойоты основывается на полном исключении потерь. Почему вообще появляются потери? Задавая подобный вопрос, мы на самом деле подходим к вопросу о прибыли, которая является основным условием нормального функционирования бизнеса. Одновременно мы задаемся вопросом о том, почему люди работают.

При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?» . В этом заключается научная основа системы Тойоты.

При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?». В этом заключается научная основа системы Тойоты.

Сталкиваясь с любой проблемой, я всегда пять раз задаю вопрос «Почему?». Это правило также усвоено от , который имел привычку наблюдать. Можно сколько угодно рассуждать об улучшении работы, но конкретные предложения возникнут только после досконального изучения производства. Проведите в производственном отделе целый день и понаблюдайте за происходящим. В итоге вы поймете, что надо сделать.

Интересно, что описание метода Пяти «Почему?» встречается и в книге Элизабет Хаас Эдерсхейм :

Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе, — тратит время и силы на выполнение домашнего задания, необходимого для того, чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Поэтому Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему».

Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/или возможности. Однако домашнее задание не будет считать выполненным до тех пор, пока, как я уже говорила раньше, менеджеры Toyota 5 раз не зададут себе вопрос «почему», чтобы понять основные причины проблемы или основные способы реализации возможности. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами».

На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.

Очень надеюсь, что в своей практике вы пользуетесь этим простой техникой, а если нет — что данный материал сподвигнет вас на ее применение в своей работе и не только.

Об авторе:

Руководитель и главный редактор . В Институте комплексных стратегических исследований отвечает за развитие издательского направления - книги по бережливому производству . Преподает "бережливое производство" в Томском политехническом университете.

Является самой известной прикладной модификации метода сократовских вопросов, поскольку широко применяется для сокращения или ликвидации издержек, увеличения производительности, снижение брака. Анализ «Пять почему» ( 5 Why, 5W) или анализ корневой причины был разработан и внедрен Сакити Тоёда (корпорация Toyota)и получил широкое распространение в японских корпорациях во второй половине 20-го века.

Суть метода

Пять "почему?" - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении "Почему?", мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий

Определить конкретную проблему, которую необходимо решить.

Прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы.

При поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема.

Ответ записать под проблемой.

Если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос "Почему?" и новый ответ записать ниже.

Вопрос "Почему?" необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной. По мнению создателей данного метода, вопрос «почему» нужно повторять не менее 5 раз, т.к меньшее количество «Почему?» не позволит добраться до глубин проблемы.

Если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.

Принцип "Пять почему?" целесообразно использовать совместно с причинно-следственной диаграммой (диаграммой Исикавы).

Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т.е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.

Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему». Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/ или возможности чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами». На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.

При поиске решения проблемы начните с конечного результата и двигайтесь в этом направлении, чтобы выяснить причину, постоянно спрашивая: «Почему?». Следует задавать этот вопрос снова и снова, до тех пор, пока причина не станет очевидной.

Достоинства метода

Один из простейших инструментов.

Помогает установить первопричину проблемы.

Определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода

Решение только простых задач. Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам.

Пример: Группе ФСА на машиностроительном предприятии было предложено улучшить работу станка для съема заусенцев после штамповки. Но выяснилось, что решение этой задачи нисколько не изменило положение в цехе, он оставался «в прорыве». Анализ выявил целую серию новых проблем: чересчур большое время установки штампов, сложность их переточки, большой расход и т. п. Ключевой же проблемой оказалось низкая долговечность штампов из-за плохого качества их изготовления, обязанного, в свою очередь, многолетним необоснованным занижениям расценок. То есть корень зла оказался в техническом задании и договорных условиях с производителем инструмента.

Для устранения ошибки необходимо выявить всю цепочку задач, найти среди них ключевую и рассмотреть возможность ее решения.

Приведите цепочку из 3-5 открытых вопросов, направленных на продажу малошумного, с высококачественной отделкой, дорогостоящего лифта

Приведите цепочку из 3-5 закрытых вопросов, направленных на продажу образовательной услуги

Вспомните, применялись ли к Вам манипулятивные приемы, основанные на вопросах?

Вспомните, были ли в процессе вашей учебы случаи применения преподавателем сократовского метода? Как это происходило?

Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автоаксессуаров) нового продукта.

Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автокомпонентов) нового продукта.

Методом «Пять почему» найдите причину любой из проблем, которые в данный момент вас беспокоят.