Диагностика хронической боли. Симптомы и методы лечения хронического болевого синдрома

Хроническая боль является чрезвычайно распространенным и недооцененным явлением. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек (Яхно Н.Н. и соавт., 2008). Пациент с хроническим болевым синдромом часто перестает обращать на боль внимание, начинает воспринимать ее как нечто должное и неизбежное и продолжает заниматься своей нормальной повседневной деятельностью. Во многих случаях пациенты с хроническим болевым синдромом наоборот становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания, чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение некоторых обязанностей. Это препятствует процессу выздоровления и затягивает его. Далее будут перечислены дополнительные характерные признаки хронического болевого синдрома: 1. его/ее внимание постоянно сосредоточено на боли; 2. он/она постоянно жалуется на боль; 3. пациент драматизирует свои болевые ощущения и всем своим видом демонстрирует, что болен (например, гримасничает, охает, стонет, хромает); 4. он/она пользуется большим количеством самых разных лекарственных средств; 5. он/она начинает чаще обращаться за медицинской помощью и 6. его/ее семейные отношения меняются в худшую сторону. Супруг/супруга пациента с ХБС также испытывают беспокойство, депрессию и страх. Рассмотрим основные принципы диагностики хронического болевого синдрома.

Диагностика хронического болевого синдрома включает несколько положений. Исключение возможных соматических (органических) факторов, вызывающих боль. Так, в случае хронических болей в левой половине грудной клетки исключают ишемическую болезнь сердца. При болях в малом тазу исключают гинекологические, урологические и другие причины болевого синдрома; в случае головных болей - объемные процессы в полости черепа, аномалии краниовертебрального перехода, патологию шейного отдела позвоночника и т.д. В тех случаях, когда органическая патология исключена или ее наличие не может объяснить длительность и характер боли, диагностика хронического болевого синдрома проводится с использованием указанных далее критериев:

1. уточнение временных характеристик боли : в течение 3 (трех) месяцев и более больной испытывает боли, которые длятся большую часть дня и не менее 15 дней в течение 1 месяца;

2 . качественные характеристики боли : 2.1. боль монотонного характера, периодически усиливающаяся до приступа; 2.2. использование для описания боли других терминов, например, «несвежая», «ватная» голова, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «тяжесть» в животе, «неприятное щекотание» в области поясницы и т.д.; 2.3. сенестопатическая окраска боли: при расспросе больные сообщают, что они ощущают «затруднения в прохождении крови по сосудам», «как будто что-то шевелится или переливается в голове» и другие подобные феномены;

3 . локализация боли всегда значительно шире, чем больной предъявляет; так, у больных с хроническими болями в пояснице часто обнаруживаются головные боли, боли в сердце, животе и др.; при пальпации такие больные испытывают болезненные ощущения значительно шире, чем в первично предъявляемой области;

4 . болевое поведение : в зависимости от локализации боли оно включает разные поведенческие паттерны, например, маркирование «больного» органа - его иммобилизация, постоянное растирание кожи в области сердца или ограничительное поведение, например, избегание обычной физической активности, жесткая диета для предотвращения болей в животе, регулярный прием анальгетиков при отсутствии эффекта от них, вызов «скорой помощи» и др.);

5 . психогенез боли : при изучении анамнеза больных нередко выясняется, что в детстве кто-либо из близких родственников страдал болями, причем чаще в той же локализации, что и у больного; нередко сам больной испытывал боли или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях, например, смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями или головные боли, приведшие к инсульту и т.д.;

6 . проторенные пути : дебют или обострение хронических болей после травм, оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний; например, хронические «посттравматические» головные боли в течение многих лет после легкой черепно-мозговой травмы или хронические постоперационные абдоминалгии, обычно текущие под маской «спаечной» болезни;

7 . синдромальное окружение включает психовегетативные и мотивационные расстройства; при активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить неакцентируемые больным нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость и утомляемость, трудности дыхания, сердцебиения и другие симптомы, свидетельствующие о нарушении вегетативной нервной системы.

Для оценки многофакторного болевого синдрома чаще всего пользуются специально разработанной анкетой McGill. Данная анкета содержит 20 групп прилагательных, которые описывают боль. Пациента просят подчеркнуть по одному слову из каждой группы, которое наиболее точно отражает его/ее болевые ощущения. Шкала McGill позволяет измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие болевого синдрома; полученные данные, хотя и не выражаются в абсолютных величинах (т.е. не являются параметрическими), однако поддаются статистической интерпретации. Затруднение при оценке по анкете McGill возникает лишь в том случае, когда пациент плохо знаком с языком.

Для оценки психологической составляющей хронической боли у пациентов с хроническим болевым синдромом чаще всего пользуются разработанным в Миннесоте «Многофазным персонифицированным опросником» (MMPI). Пациенты с хроническим болевым синдромом имеют повышенные показатели в следующих трех номинациях шкалы MMPI: ипохондрия, истерия и депрессия. Сочетание этих патологических состояний, которое носит название невротической триады, достаточно хорошо отражает психологический статус пациентов с хроническим болевым синдромом.

На начальных этапах обследования пациента с хроническим болевым синдромом иногда проводят оценку уровня депрессии (по анкете и шкале депрессии Beck) и тревоги (по анкете и шкале тревоги Spielberger ). При обследовании пациентов с хроническим болевым синдромом обращают особое внимание на такие клинические признаки, как чрезмерное внимание индивидуума к своему соматическому состоянию, подавленное настроение и беспомощный/безнадежный взгляд на жизнь. Ниже перечислены некоторые специфические характеристики боли, которые указывают на плохую психологическую переносимость ноцицептивных стимулов :

1 - боль не дает человеку возможности выполнять свои повседневные обязанности, но тем не менее не мешает ему спокойно лечь спать;
2 - пациент живо и ярко описывает испытываемые болевые ощущения и всем своим поведением демонстрирует, что он болен;
3 - он/она испытывает боль постоянно, болевые ощущения при этом не меняются;
4 - физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.

Лечением пациента с хроническим болевым синдромом должны заниматься специалисты самого разного профиля, поскольку хроническая боль полиэтиологична. Если брать по минимуму, то лечебно-реабилитационная команда должна быть представлена анестезиологом, психологом, средним медицинским персоналом и работником социальный сферы; в больших центрах по борьбе с болью в такую команду входят также невропатолог, ортопед, нейрохирург, специалист по акупунктуре и уполномоченное лицо, осуществляющее профессионально-техническую реабилитацию. При необходимости может потребоваться помощь и других специалистов.

© Laesus De Liro

Врачи клиники неврологии Юсуповской больницы занимаются диагностикой и лечением всех видов хронического болевого синдрома: нейрогенного, психогенного, появившегося после курсов химиотерапии, лучевой терапии, хирургических вмешательств.

Специалисты подбирают индивидуальную терапию, чтобы снять у пациента фантомные боли после операций, боли в суставах, астенизации после пролежней. В каждом случае разрабатывается отдельная комплексная программа, включающая медикаментозную терапию, паллиативную помощь, реабилитацию, после чего болевые симптомы у пациентов значительно уменьшаются или вовсе исчезают.

Наши специалисты

Цены на лечение хронического болевого синдрома *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Лечение хронической боли в Юсуповской больнице

Боль – симптом, который сигнализирует, что в организме не все в порядке, выполняет защитные функции. Но когда болевой синдром становится хроническим, мучительным, он не несет никакого смысла и пользы. Помимо страданий, он ограничивает функциональные возможности человека, мешает вести полноценную жизнь, заниматься работой. По сути это самостоятельное заболевание, с которым нужно бороться.

Не так давно в общемировой клинической практике появилась особая специальность – медицина боли.

В Юсуповской больнице этим направлением занимается врач-невролог Екатерина Дмитриевна Абрамцева. Вместе с другими врачами-специалистами она выявляет причину болей у пациента и назначает лечение в соответствии с современными международными рекомендациями. Мы применяем оригинальные препараты последних поколений, физиотерапию, психотерапию, кинезиотейпирование, мануальные техники, лечебную физкультуру и другие современные методы.

Лечение боли Юсуповской больнице направлено на достижение следующих целей:

• Избавление пациента от болевого синдрома.
• Улучшение общего самочувствия, функциональных возможностей.
• Нормализация психоэмоционального состояния.
• Возвращение к полноценной, активной жизни, по возможности – восстановление работоспособности.
• Обеспечение максимального физического и психологического комфорта.

Боль – симптом многих заболеваний, и при правильном подходе её можно держать под контролем. Не терпите. Обратитесь к специалисту в Юсуповской больнице.

Принципы Юсуповской больницы

В настоящее время концепция хронической боли существенно пересмотрена. Современные врачи воспринимают её не просто как определенные неприятные, мучительные ощущения, но как сложный процесс, при котором происходят изменения в работе нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, мышечном аппарате, психологической сфере.

Для того чтобы эффективно лечить боль, специалисты в нашей клинике следуют некоторым ключевым принципам:

• Хроническая боль – самостоятельное заболевание, которое нужно лечить. Нельзя сказать пациенту: «мы занимаемся лечением основного заболевания, а боль нужно просто потерпеть». Есть симптом, который заставляет человека страдать, снижает качество жизни, и с этим симптомом нужно правильно бороться. В современной медицине даже есть такой принцип: «без боли». Пациент не должен испытывать неприятных ощущений, связанных с заболеванием или какими-либо процедурами.
• Причина может быть не одна. Зачастую, помимо основного состояния, вызывающего боль, есть сопутствующие. Их нужно обнаружить и устранить.
• Субъективное восприятие боли бывает разным. Каждый человек воспринимает болевые ощущения по-своему, в зависимости от особенностей его нервной системы, психологии. Мы всегда учитываем это при назначении лечения.

• Мультидисциплинарный подход. С каждым пациентом работает специалист по лечению боли и команда других профильных врачей, в зависимости от характера заболевания.
• Комплексное лечение. Мы применяем медикаментозную терапию, блокады, физиотерапию, мануальные техники, кинезиотейпирование и другие методики. Врач составляет для каждого пациента индивидуальную программу.
• Терпеть боль нельзя. Поэтому в Юсуповской больнице пациент получает лечение в нужном объеме сразу, как только в нем возникает необходимость.
• Важны психологические факторы. В Юсуповской больнице созданы все условия для того, чтобы пациенты чувствовали себя максимально комфортно. Уютные палаты, уважительное и заботливое отношение, «домашняя» обстановка, – всё это помогает уменьшить субъективное ощущение боли.

Виды боли, которые мы лечим

По некоторым данным, болевым синдромом сопровождается до 90% всех заболеваний. По природе боли тоже бывают очень разными. В Юсуповской больнице проводится тщательная диагностика, чтобы разобраться в причинах симптома, и каждый пациент получает оптимальное лечение.

Боли в шее, спине, позвоночнике

Это одна из самых распространенных причин обращения к врачам, временной нетрудоспособности, в тяжелых случаях – инвалидности. Чаще всего боли в позвоночнике беспокоят из-за межпозвонковых грыж и других патологий, при которых происходит защемление нервных корешков.

На ранних стадиях эти заболевания можно лечить консервативно с помощью обезболивающих препаратов, миорелаксантов, физиопроцедур, мануальных техник, лечебной гимнастики и правильного образа жизни. При сильных упорных болях наши врачи выполняют блокады: вводят лекарство рядом с поврежденным нервным корешком. Предотвратить обострения в будущем помогает курс реабилитации.

Головные боли

Этот вид болей хотя бы раз в жизни испытывал почти каждый взрослый человек. Если это происходит изредка, можно обойтись обезболивающей таблеткой. Хронические головные боли требуют комплексного лечения. Врачи в Юсуповской больнице лечат мигрень, головные боли напряжения, кластерные головные боли, редкие разновидности. Мы всегда проводим тщательную дифференциальную диагностику, потому что от этого будет зависеть схема терапии.

Боли при онкологических заболеваниях

Мучительные хронические боли – распространенный симптом при раке на поздних стадиях. В Юсуповской больнице лечение проводится в соответствии с трехступенчатой «лестницей обезболивания», рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения. Если препараты на одной ступени не помогают, врач переходит на следующую ступень:

• При легких болях – препараты из группы НПВС (ибупрофен, диклофенак и др.).
• При болях средней степени тяжести – НПВС в сочетании со слабыми наркотическими анальгетиками.
• При сильных болях – мощные наркотические анальгетики.

При необходимости пациент получает другие препараты. Проводится противоопухолевое, паллиативное лечение.

Боли при повреждениях нервных корешков и периферических нервов

Наши врачи занимаются лечением болевых синдромов, возникающих при повреждении нервных волокон в результате различных заболеваний:

• Различные виды полинейропатий, невритов, невралгий;
• Диабетическая полинейропатия;
• Невралгия тройничного, затылочного нерва;
• Туннельные синдромы;
• Межреберная невралгия;
• Постгерпетическая невралгия.

Некоторые из этих заболеваний сопровождаются нарушениями движений, чувствительности. Наши врачи проводят комплексное лечение, которое помогает восстановить эти функции.

Боли после перенесенных операций и травм

После хирургических вмешательств, особенно обширных, пациентов часто беспокоят боли, поэтому важно проводить качественное обезболивание. В Юсуповской больнице для этого есть всё необходимое. Мы лечим пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом после травм позвоночника и спинного мозга, суставов, черепно-мозговых травм.

Фантомные боли

Хронические фантомные боли возникают в отсутствующей части тела после её ампутации или утраты в результате травмы. Они бывают острыми, жгучими, напоминающими удар электрическим током, зачастую становятся невыносимыми. В настоящее время существует много эффективных способов борьбы с фантомными болями, включая медикаментозные препараты, блокады, биологическую обратную связь. В Юсуповской больнице применяются наиболее современные методики с доказанной эффективностью.

Сосудистые заболевания головного мозга

Головные боли нередко беспокоят пациентов после инсульта, при сосудистых патрологиях. У лежачего больного происходят дегенеративные изменения в мышцах и суставах, это также может приводить к болевому синдрому. Комплексное лечение в Юсуповской больнице помогает избавиться от мучительных болей, улучшить нервные функции, предотвратить осложнения и повторные острые нарушения мозгового кровообращения.

Способы лечения хронической боли в нашей клинике

На данный момент есть много способов борьбы с хроническими болями. В Юсуповской больнице используются все доступные возможности:

• Медикаментозные препараты: НПВС, глюкокортикостероиды, миорелаксанты, антидепрессанты, анксиолитики и др.
• Наркотические анальгетики.
• Блокады, во время которых в область поврежденных корешков или нервов вводят анестетики, глюкокортикостероиды.
• Различные физиопроцедуры.
• Лечебный массаж, мануальная терапия, остеопатия.
• Метод обратной биологической связи.
• Инъекции препаратов ботулинического токсина помогают в борьбе с головными болями.
• Кинезиотейпирование – метод борьбы с болями в опорно-двигательном аппарате с помощью клейких лент-тейпов. Они помогают разгрузить напряженные мышцы, улучшить кровообращение, отток лимфы, активировать обменные процессы в тканях.
• У онкологических больных длительное обезболивание может осуществляться через внутривенные инфузионные порт-системы.
• При злокачественных опухолях мы проводим противоопухолевое, паллиативное, симптоматическое лечение – их также можно рассматривать как часть комплексной терапии для борьбы с болевым синдромом.
• Электронейромиостимуляция.
• Психотерапия.
• Комплексная реабилитационная терапия помогает закрепить эффект и предотвратить обострения в будущем.

После выписки пациент получает от врача подробные рекомендации о том, как держать болевой синдром под контролем, предотвратить обострения, что делать, если снова начали беспокоить сильные боли.

Терпеть хроническую боль – опасно

Любая боль сигнализирует о том, что в организме происходят патологические процессы. Даже если «перетерпеть», в дальнейшем симптомы могут вернуться с большей силой. Многие заболевания, сопровождающиеся хроническими болями, со временем прогрессируют, с ними становится все сложнее бороться. Развиваются осложнения, которые могут потребовать хирургического вмешательства, экстренной помощи.

Пять шагов к избавлению от хронических болей в Юсуповской больнице:

1. Врач беседует с вами, оценивает ваши жалобы, общее состояние, определяет, насколько сильно вы субъективно оцениваете боль. При необходимости вам сразу оказывают экстренную помощь.
2. Тщательное обследование с применением современных методов диагностики. Врач обнаруживает основное и все сопутствующие состояния, которые вызывают у вас боль.
3. Вам назначают комплексное лечение, оптимальное в вашем индивидуальном случае, в соответствии с международными рекомендациями. Ваше состояние постоянно контролируют, врач корректирует назначения.
4. Проводится курс восстановительного лечения, который помогает закрепить результат и вернуть вас к активной жизни.
5. После выписки вы получаете от доктора подробные рекомендации.

Не стоит ждать и терпеть. В Юсуповской больнице есть профессионалы, которые разберутся в причинах болевого синдрома и возьмут его под контроль. Мы знаем, как помочь, и используем для этого все возможности современной медицины. Свяжитесь с нами.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Абузарова Г.Р. Невропатический болевой синдром в онкологии: эпидемиология, классификация, особенности невропатической боли при злокачественных новообразованиях // Российский онкологический журнал. - 2010. - № 5. - С. 50-55.
• Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 5. - С. 250-253.
• Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. - 2001. - 368 с.

Хроническим болевым синдромом (ХБС) считается состояние, при котором человек чувствует физические страдания в течение долгого времени. Боль может локализоваться в разных областях тела, иметь реальные предпосылки в виде хронической патологии органов, суставов, сосудов и нервов. Однако случается, что физиологических причин к подобным ощущениям нет, в этом случае провокатором ХБС является психика человека. Код по МКБ 10 зависит от места локализации, диагноза, характера ощущений. Боль, которая не может быть причислена ни к одному разделу находиться под кодом R52.

Возможные причины хронической боли

Этиология болевого синдрома хронического типа в каждом конкретном случае своя:

1. Одними из самых частых предпосылок к синдрому являются заболевания опорно-двигательного аппарата. Дегенеративные изменения в позвоночнике и суставах, приводят к механическому сдавливанию нервных окончаний и сосудов. Кроме того, развивается местное воспаление. Сюда относится вертеброгенный (позвоночник) , анокопчиковый (крестец и копчик, область таза) и пателлофеморальный (колено). Часто такую ситуацию нельзя исправить лечением, поэтому человек вынужден постоянно чувствовать боль в пояснице, шее, голове или колене. Заболевания, которые становятся причиной ХБС – это остеохондроз, артроз, различные невриты, артриты, спондилиты и прочие.
2. Виновником синдрома в самой тяжелой форме становится . Опухоль при стремительном росте передавливает органы, сосуды, нервы, что приводит к боли, которая усугубляется день за днем. Страдания происходят из-за «разъедания» раковой опухолью здоровых тканей.
3. Не реже, чем заболевания позвоночника причиной ХБС являются психологические проблемы. В этом случае, человек, склонный к депрессиям и неврозам, после излечения от патологии продолжает чувствовать боль. Иногда у таких пациентов синдром является самостоятельным заболеванием, не имеющим никаких физиологических предпосылок. Ощущения могут локализоваться в области головы, живота, конечностей, а иногда и не иметь четкого места расположения. Боль проявляется спазмами, давлением, распиранием, покалыванием, онемением, жгучестью и холодом.
4. Фантомный синдром возникает у пациентов, которые в результате операции лишились конечности. Ампутированная нога, или рука ощущается и болит. Считается, что причиной этого состояния являются изменения в сосудах и нервах в месте хирургического вмешательства, но не нужно полностью отметать психологическую сторону данного вопроса. Так как для человека такая потеря приносит сильнейший стресс, возможно, нервная система проецирует чувства, не свыкшись с отсутствием конечности.
5. Нейрогенные нарушения – сбой в работе местных рецепторов, спинном мозге, головном и в цепочке связей между ними. Причины разные: травма, опухоль, патологии позвоночника, нарушение кровообращения, последствия инфекционных заболеваний. Выявить подобную аномалию крайне сложно.

Это лишь основные причины ХБС. Существует большое количество патологий, которые разделяют по месту локализации, например, головные боли, тазовые, в спине, в грудной клетке и прочее.

К сожалению, нередко случается, что пациент обходит всех специалистов, а причины ХБС так и не выявляет. В такой ситуации есть смысл пройти обследование у психотерапевта. Однако иногда физиологические предпосылки существуют, но недостаточные диагностические мероприятия не позволяют обнаружить проблему. Врачи советуют отмечать все необычные симптомы, которые сопровождают боль, даже если кажется, что они не имеют отношения к состоянию человека.

Симптомы хронического синдрома боли

Понятие ХБС очень емкое, поэтому говорить об общих конкретных проявлениях невозможно. Но есть признаки, по которым получиться задать правильное направление диагностике состояния пациента.

Четкая локализация

Место проявления ощущений позволяет найти причину. Достаточно обследовать больной участок, чтобы докопаться до диагноза. Но иногда неврологический ХБС дает ложную симптоматику. Например, остеохондроз может проявляться болью в грудной клетке, разных частях головы, конечностях.

Анокопчиковый синдром – это негативные ощущения в области заднего прохода, прямой кишки и копчика. Здесь остается выяснить – проблема в конце позвоночника, или в кишечнике.

Отсутствие постоянного источника боли, когда ломит, немеет, колет все тело, или то здесь, то там, обычно говорит о психогенной природе синдрома.

Когда проявления усиливаются?

Большинство вертеброгенных заболеваний характеризуются снижением негативных ощущений при изменении положения тела. Как правило, легче становиться лежа. усугубляется, когда человек долго находится в неподвижном положении, или при резком повороте головы.

Психогенный характер ХБС можно заподозрить, если боли появляются в определенной обстановке или жизненной ситуации. Часто так протекают сексуальные расстройства, когда у пациента возникают неприятные ощущения во время (перед, после) полового контакта, или даже при намеке на интим. Причина может крыться в травме, связанной с сексуальной жизнью либо проблемами в отношениях с партнером.

Потери сознания часто сопровождают различные синдромы, которые сформировались на фоне недостаточного кровоснабжения головного мозга. Такая ситуация характерна при шейном остеохондрозе, атеросклерозе, опухолях в черепной коробке.

Изменения личности

Психогенную причину ХБС выявляют по поведению пациента. Близкие могут заметить, что человек стал замкнутым, раздражительным, апатичным, обидчивым, или даже агрессивным. Предшествует проблеме как негативный стресс в виде потери работы, смерти родственника, или развода, так и сильное положительное потрясение. Вообще, люди ранимые, эмоциональные и нерешительные более подвержены психоэмоциональным нарушениям.

Внимание! Определяющая черта – сначала развивается депрессия, а затем появляются боли, а не наоборот.

Как выявить причину синдрома?

Диагностика стартует с изучения истории болезни и опроса пациента. Врач уже по ходу беседы может предположить направление. Далее обязательны общие анализы крови и мочи, биохимия. По ним в первую очередь отметают наличие инфекции и воспаления в организме. Затем, в зависимости от места локализации и предполагаемой проблемы назначают УЗИ, КТ, МРТ, или рентген.

Если при обследовании не обнаружено опухолей, инфекционного процесса, дегенеративных изменений в костных структурах и прочих физиологических нарушений, то пациента могут направить на электроэнцефалограмму головного мозга. По результатам специалист обнаружит сбой в передаче нервных импульсов.

Отсутствие каких-либо серьезных заболеваний, скорее всего, говорит о психогенной природе боли. Поэтому последним пунктом станет консультация психотерапевта.

Интересный факт! Порой назначение лекарств играет роль диагностики. Если препарат не действует, значит, диагноз ложный.

Лечение ХБС

Терапия будет разной в каждом случае. При выявленной патологии внутренних органов для устранения боли занимаются избавлением от причины. Как только болезнь будет вылечена, негативные ощущения оставят пациента.

Лечение остеохондроза и других патологий опорно-двигательного аппарата требует много времени и терпения. Это сочетание противовоспалительных препаратов с физиопроцедурами, лечебной физкультурой, а порой и операцией. Не всегда можно добиться полного восстановления. Часто подобные пациенты вынуждены при обострении синдрома на протяжении всей жизни принимать обезболивающие средства. Для них применяют различные анальгетики.

Пациенты с фантомными болями после ампутации или других операций проходят комплексную реабилитацию, во время которой им не только облегчают состояние обезболивающими препаратами, но и оказывают психологическую помощь.

Онкологическим пациентам, ХБС которых протекает тяжело, и негативные ощущения просто невыносимы, назначают наркотические препараты – опиоиды. Это кодеин, трамадол, морфин, бупренорфин.

Лечение депрессии в сочетании с хронической болью осуществляют антидепрессантами. Например, в инструкции к амитриптилину указывается на применение при ХБС. Прием препаратов обязательно сочетается с работой психотерапевта.

Внимание! Подобрать антидепрессант, дозировку, схему и длительность лечения крайне сложно даже специалисту, поэтому делать это без врача не рекомендуется.

Заключение

Боль – это симптом, необходимо искать основную причину, будь то остеохондроз или депрессия. Не стоит опускать руки, если врачи ничего не находят и обвиняют в симуляции. Необходимо осуществить тщательную диагностику и найти того специалиста, который сможет помочь. Психоэмоциональные расстройства совсем не безобидны и приводят к изменению личности, физиологическим заболеваниям и суициду.

Цель данной публикации - стремление четко изложить проблемы, возникающие перед специалистами по лечению хронической боли: какие материально-технические и физические затраты ожидают администраторов здравоохранения и практических врачей, каковы экономические и моральные приобретения. Подчеркиваем: речь пойдет о хроническом болевом синдроме, о боли-болезни, а не об острой боли-симптоме, с которым анестезиологи-реаниматологи в настоящее время справляются довольно успешно.

Потребности общества и понимание важности проблемы боли способствовали появлению в некоторых развитых странах специализированных “клиник боли”, профильных отделений в медицинских центрах и университетских клиниках.

Проводимое в этих клиниках лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами позволяет оказывать им значительно более эффективную и грамотно построенную специализированную помощь, существенно повышает положительный эффект от лечения, способствует скорейшему восстановлению трудоспособности пациентов или их социальной адаптации.

К сожалению, проблема хронической боли абсолютно игнорируется российскими страховыми компаниями и здравоохранением как несуществующая. У нас все еще нет официальной статистики на этот счет, хотя исходя из пропорций населения совсем несложно подсчитать, что в России страдают миллионы людей от различных видов хронической или часто рецидивирующей боли. А учитывая нынешнее состояние экономики государства, по-видимому, в обозримом будущем не следует надеяться на сколь-нибудь существенное бюджетное финансирование для решения этой проблемы.

Мультидисциплинарный научный центр “Интегративная медицина” создан при РНЦХ РАМН на базе научно-консультативного отделения (поликлиника) и отделения терапии болевых синдромов в 1993 году. Цель создания центра - предоставить возможность пациентам, страдающим различными видами болевого синдрома, сопутствующей патологией и функциональными нарушениями, получить специализированную медицинскую помощь, а медицинским работникам на вполне законном основании иметь дополнительный заработок.

Организационно-правовая форма нового структурного подразделения РНЦХ - закрытое акционерное общество, где единственный его учредитель - государственное учреждение, владеющее 51% акций. Остальные акции распределены среди сотрудников РНЦХ и не могут передаваться (продаваться) сторонним физическим или юридическим лицам. Вся финансово-хозяйственная деятельность контролируется и определяется общим собранием. Прибыль от коммерческой деятельности в основном идет на закупку медикаментов, оборудования и расходных материалов для исследований; конкретные статьи расходов утверждаются на ежегодном общем собрании акционеров.

Центр “Интегративная медицина” имеет лицензию практически на все виды медицинской деятельности (от врачебно-контрольной комиссии и всех видов лечебно-диагностической практики до испытаний и разработки новой медицинской техники), что в значительной степени обусловливает успех финансово-хозяйственной деятельности в нынешних экономических условиях.

Как результат длительного научного исследования проблемы диагностики и лечения хронической боли и практических достижений в этой области в Центре сформировался следующий состав специалистов, работающих в соответствующих лабораториях:

• основные специалисты: анестезиологи, невропатологи, психоневролог, ортопедтравматолог, физиотерапевты, рефлексотерапевты, мануальный терапевт, врач ЛФК, массажисты, медицинские сестры и младший медицинский персонал;
• консультанты: нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и других профилей хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог, гинеколог, ЛОР, офтальмолог, эндокринолог, дерматолог, специалисты по функциональной диагностике;
• диагностические лаборатории: экспресс-диагностики, клинической, функциональной, иммунологии, радиоизотопной, ультразвуковой, эндоскопической, рентгенодиагностики и компьютерной томографии, термокартирования, профилактики и лечения инфекций.

В центре применяются новейшие диагностические и лечебные методики (табл. 1 и 2). Конечно, такой подбор специалистов, с широким спектром диагностических и лечебных методов, под силу лишь достаточно крупным научно-исследовательским центрам и многопрофильным клиническим больницам. В практической же медицине поначалу вполне можно обойтись 25-33% указанного перечня специалистов и методов, а по мере приобретения навыков, опыта работы, соответствующей аппаратуры и оснащения можно расширять и объем помощи. Минимально достаточным следует считать следующий состав специалистов: два анестезиолога (один из них должен иметь подготовку по выполнению лечебных блокад, а второй владеть методами рефлексотерапии в объеме, необходимом для лечения боли, в том числе элементами мануальной терапии), психоневролог (или невропатолог и психиатр) и физиотерапевт. Эти специалисты ex consilio определяют стратегию и тактику лечения каждого пациента, а также необходимость дополнительных исследований и консультаций. Чаще приходится прибегать к консультациям специалистов, имеющихся в каждой поликлинике или больнице (хирурга, гинеколога, стоматолога и т. д.).

Таблица 1. Методы диагностики хронической боли

Специфические	Компьютеризированная визуальная аналоговая шкала боли Модернизированный опросник боли Mc’Gill в той или иной модификации Оценка состояния триггерных точек Определение болевых порогов на электрораздражение Компьютерная пульсометрия Omura-тест Метод Ryodorraky Электропунктурная аурикулярная и корпоральная диагностика и др.
Общепринятые	Рентгенография и рентгеноскопия Компьютерная и ЯМР-томография Ультразвуковая диагностика сосудов, сердца, органов брюшной полости и др. Электромиография и электрокардиография Эндоскопия Термография, в том числе компьютерное термокартирование, и другие методы

Следует специально отметить, что в настоящее время (приказы МЗ РФ №364 и 365 от 10.12.1997) рефлексотерапия и мануальная терапия впервые получили статус официально существующих в России специальностей. Средний медперсонал привлекают по мере необходимости для выполнения конкретной работы (массажа, физиопроцедур, манипуляций, блокад и т. п.). Медрегистратор вполне справляется с функцией кассира.

Организацию работы противоболевого центра, как показал опыт, с успехом берут на себя анестезиологи, будучи наиболее инициативными, информированными о стационарной и амбулаторной деятельности больницы людьми, которые, как правило, хорошо ладят с руководством, коллегами и персоналом. Если в вашем лечебном учреждении имеются все вышеперечисленные предпосылки, то группа единомышленников может выступить с инициативой организации противоболевого центра с целью обеспечения дополнительным ЛЕГАЛЬНЫМ заработком ВСЕХ специалистов больницы или поликлиники. Дальнейшие организационные действия не представляют больших проблем. Руководство лечебного учреждения или инициативная группа выносит на общее собрание сотрудников вопрос о создании закрытого акционерного общества (или другой более удобной для коллектива структуры), принимается устав и производится регистрация нового юридического лица, заключается договор, по которому учреждение передает противоболевому центру в пользование необходимые площади или же рабочие места и необходимое оборудование. Остается выполнить одно условие - ввести единственную штатную должность - бухгалтера, а также приобрести и зарегистрировать кассовый аппарат.

В настоящее время уже имеются нормативные акты о ценообразовании медицинских услуг. Все сотрудники, чья консультативная и лечебная деятельность будет пользоваться спросом у населения, работают в центре по договору подряда в свободное от основной деятельности время. Процент отчислений от общего объема поступающих денежных средств на заработную плату, равно как и на развитие, определяет общее собрание акционеров с учетом налогов и проч.

Таблица 2. Методы лечения хронической боли

Немедикаментозные	Классическая корпоральная акупунктура Аурикулярная акупунктура Микроиглотерапия и поверхностная иглотерапия ECIWO и Су-Джок-терапия Электроакупунктура и электропунктура Чрескожная электронейростимуляция Резонансная электропунктурная аналгезия и терапия Свето-, термо-, лазеропунктура КВЧ-терапия и микромагнитотерапия Гирудо- и апитерапия Вакуумный, точечный и классический массаж, вибрационная рефлексотерапия ЛФК и мануальная терапия в разных вариантах Звуко-, арома- и музыкотерапия Аутотренинг с биологической обратной связью и др. методы
Фармакотерапевтические	Блокады различного типа (эпидуральные, эпиплевральные, проводниковые и др.) Фармакопунктура (мезопунктура) Фармакотерапия аналгетиками, седативными, противовоспалительными, релаксирующими и прочими препаратами
Гомеопатические, Фитотерапевтические И другие нестандартные методы

Противоболевой центр должен строить свою работу, ориентируясь в основном на амбулаторных больных, что, однако, не исключает при необходимости госпитализации для более детального обследования и лечения, а также возможность обслуживания коллективов предприятий на договорной основе.

Объем услуг зависит от уровня профессиональных навыков у персонала. Исходя из принципа минимальной достаточности, экономическая рентабельность может быть достигнута при наличии в перечне медицинских услуг следующих позиций:

• классическая акупунктура;
• мануальная терапия;
• лечебные блокады и фармакопунктура;
• лечебные массажи: вакуумный, сегментарный, точечный;
• интегративные методы воздействия (ЧЭНС, КВЧ и др.);
• комбинированная рефлексотерапия с психотропными средствами;
• физиотерапевтические процедуры.

Приведенный перечень воздействия может быть освоен и применен любым специалистом противоболевого центра - обучение этим методам сегодня в России ведется во многих специализированных учреждениях.

Несколько особняком стоит группа пациентов с хронической болью онкологического происхождения, то есть больные, входящие в компетенцию паллиативной и хосписной службы онкодиспансера. По современным критериям перечисленные выше методы приравнены к физиотерапевтическим процедурам, а поэтому неприменимы в онкологии, хотя имеются результаты исследований, проведенных во многих университетских клиниках мира, показывающие эффективность методов интегративной медицины в купировании онкологической боли. Вместе с тем, по нашему мнению, любой способ, облегчающий боль в терминальной стадии онкологического заболевания, заслуживает самого внимательного отношения и изучения.

В Центр обращаются пациенты с различными состояниями и заболеваниями. Болевые синдромы представлены в табл. 3 в уменьшающейся прогрессии.

Как было сказано выше, все методы воздействия мы подразделяем на инвазивные и неинвазивные, фармакотерапевтические и немедикаментозные. Выбор оптимальных комплексных методов лечения и их интеграция основывались на применении более 150 классических традиционных и современных лечебных методик.

На каждом этапе лечения выбор и последовательность применения методик определялись индивидуально, в зависимости от этиологических и симптоматических проявлений болевого синдрома и степени выраженности сопровождающих его функциональных расстройств.

Таблица 3. Болевые синдромы в порядке уменьшения интенсивности боли

Боли, связанные с патологией и повреждениями опорно-двигательного аппарата (вертеброгенные - рефлекторные и компрессионные синдромы, вследствие артритов и артрозов, надрыва мышц и связок, переломов, миозитов, миофасцитов и др.) Невралгии периферических нервов, плексалгии и другие боли, связанные с патологией и повреждениями структур периферической нервной системы Головные боли различного генеза и вида (мигрень, головная боль вследствие вертебробазилярной недостаточности, церебральной ангиодистонии и др.) Висцеральные боли (кардиалгии, боли при гастритах, гастродуоденальных язвах, обострении хронического холецистопанкреатита, хронического колита и др.) Герпетические и постгерпетические невралгии Сосудистые ишемические боли в конечностях (болезнь Рейно, эндартериит) и боли вследствие венозной недостаточности Челюстно-лицевые боли и боли полости рта (невралгия тройничного нерва, при дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и др.) Фантомные и культевые боли, каузалгии Боли вследствие заболеваний и повреждений структур центральной нервной системы (постинсультные и др.) Психогенные боли (при неврозах и др.)

Обычно пациенты приходили к нам уже после прохождения лечения во многих инстанциях, но с прежними жалобами, поэтому чаще всего нам приходилось начинать лечение с купирования болевого синдрома следующими фармакотерапевтическими методами.

• При резко выраженном мучительном болевом синдроме, обусловленном злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза, фантомными и каузалгическими болями, использовали эпидуральную анальгезию. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Анальгезию осуществляли введением наркотического анальгетика морфина (0,1 - 0,3 мл 1%-ного раствора в 10 мл физиологического раствора) один раз в сутки. Преимущества данного методического решения состоят в том, что достигается хороший аналгетический эффект при минимальном введении препарата, нет необходимости в частых повторных введениях, что снижает риск инфицирования эпидурального пространства. Метод использовали как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Побочных эффектов, таких как гипотония, ортостатический коллапс, депрессия дыхания, не наблюдалось.
• Метод регионарной анальгезии применялся для лечения практически всех видов болевых синдромов. Анальгезию осуществляли введением 0,75-1%-ных растворов местноанестезирующих средств (бупивокаин, лидокаин). Для верхних конечностей использовалась блокада по Куленкампфу, блокада аксиллярного нерва с наложением жгута; для нижних конечностей - блокада бедренного, седалищного, наружного кожного, запирательного нервов. Лечебные сеансы назначались по мере необходимости, но не чаще чем один раз в два дня, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
• Суть методики фармакопунктуры состоит в введении микродоз современных фармацевтических препаратов в точки классической акупунктуры. Метод применялся для лечения всех видов болевых синдромов, сопутствующей патологии и функциональных расстройств, таких как бронхиальная астма, нарушение моторики кишечника, нарушение мочеиспускания, кожный зуд, невралгии, в том числе герпетические, невропатии, невриты. Вводились ненаркотические анальгетики (трамал, бутарфанолтартрат, анальгин, баралгин) и местные анестетики. В комплексе с ними в зависимости от причины, вызвавшей болевой синдром, назначались гормоны и другие противовоспалительные препараты и антигистаминные средства, витамины группы В. Препараты вводили в классические точки акупунктуры по индивидуально подобранному рецепту, исходя из наиболее болезненных (триггерных) зон. Оптимальным можно считать введение препаратов с помощью оригинальных наборов разовых шприцов, имеющих в тубусе две-три последовательно расположенные емкости, содержащие местный анестетик, витамины группы В и гормональные средства. Введение препаратов осуществляется посредством одной инъекции, что уменьшает травматичность, повышает точность введения и оптимизирует дозирование лекарств. Мы также использовали последовательную насадку на одну инъекционную иглу двух-трех шприцев, содержащих препараты, подобранные по индивидуальному рецепту. Обе методики могут выполняться по принципу политопного введения препаратов.

Выбор интегративных методов рефлексотерапии для лечения пациентов с хроническим болевым синдромом основан на тяжести его проявлений, то есть интенсивности и длительности, психоэмоциональной истощенности пациентов, связанной с низкой эффективностью длительного использования традиционных анальгетических средств (наркотических и ненаркотических). Мы исходили также из того, что травматичность интегративных методов клинической рефлексотерапии не должна превышать тяжесть проявлений болевого синдрома и должна быть субъективно не тягостной для пациента.

Объективная характеристика эффективности интегративных методик рефлексотерапии, основанных на воздействии на биологически активные точки и зоны, выполнена на основе анализа результатов компьютерного термокартирования и расчета потребляемого количества анальгетиков до и на фоне лечения. Хорошая субъективная переносимость больными этих методик подтверждается исследованием гемодинамических показателей и циклических нуклеотидов до и после воздействия. Все использованные нами методы рефлексотерапии снижают адренергическую стимуляцию, благодаря чему ликвидируется артериолоспазм и улучшается микроциркуляция тканей.

Результаты внедрения в практику клиник боли интегративных методов клинической рефлексотерапии при лечении тяжелых болевых синдромов от травматичных хирургических (разрушение передней доли гипофиза и френотомия) и лучевых методов свидетельствуют в пользу интегративной рефлексотерапии.